BARTONELOSIS
UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA FAMILIAR
DOCENTE : IVAN UGAZ PONCE.
ALUMNO : FERNANDEZ MONTENEGRO
JUAN BRIAN
GENERALIDADES:
DEFINICIÓN:
La bartonelosis (Enfermedad de Carrión) es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Bartonella bacilliformis y es transmitida a través de la picadura de mosquitos de la especie Lutzomyia, principalmente en los valles de la sierra y selva principalmente. Y es considerada a nivel mundial como una de las principales enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes. Hasta el momento ocho especies de Bartonella causan enfermedad en el hombre: B. bacillifomis, B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. clarridgeiae, B. vinsonii, B. grahammi y B. washoensis.
ETIOLOGÍA:
Colonias en agar Columbia suplementadas con 10% de sangre de bovino desfibrinada, incubadas en 19°C-25°C por 2 semanas.
SITUACIÓN ACTUAL EN EL MUNDO
Descripción de la situación epidemiológica en Ecuador y Colombia
La Enfermedad de Carrión ha sido reportada en el Perú, Ecuador y Colombia2,13,14,16. Se han reportado aislamientos de bacterias similares a las Bartonellas en EE.UU., Sudan, Nigeria y Tailandia40, Bolivia, Chile y probablemente Guatemala101 pero no hay reporte de casos confirmados de Enfermedad de Carrión procedentes de estos países, por lo que el análisis epidemiológico se circunscribirá a estos tres países.
a) Distribución geográfica en Ecuador:
Al igual que en el Perú, probablemente los primeros casos de la Enfermedad de Carrión en el Ecuador se remonten hasta la época de las culturas precolombinas.
La primera evidencia de esta hipótesis, es un huaco precolombino hallado en San Isidoro, provincia de Manabi, que muestra lesiones en la cara sugestiva de verruga peruana, que cubre incluso los ojos y la boca. La segunda evidencia es una mascara precolombina, encontrada en la misma región y que también representa un caso de verruga peruana1. Durante la época de la conquista la única evidencia escrita es la que narra Pedro Pizarro sobre la epidemia de verrugas que sufrieron los españoles en 1531 al llegar a Coaque, provincia de Manabi. Se produce un silencio epidemiológico de más de trescientos años, hasta que en 1928 Heinert reporto un caso de verruga peruana al que denomino verruga nostra, este caso procedía de Balao, Guayas, un pueblo localizado en la costa. En 1937 se reportan los primeros casos de bartonelosis en el Ecuador145. Otros reportes no confirmados reaparecen en Ecuador en 1939 en las provincias de Guayas, Los Ríos y El Oro.
En 1940 se reporta un brote en Zumba, una localidad cercana a la frontera peruana, en este brote se logra identificar por primera vez en Ecuador Bartonellas en un frotis14. En este mismo periodo se presenta una epidemia de Fiebre de la Oroya en Zaruma, provincia de El Oro. Este mismo año en el Instituto Nacional de Salud de Perú Hertig106 logra aislar B. bacilliformis de la sangre de una niña de 7 años procedente de la provincia El Oro. Desde 1940 se han reportado casos esporádicos procedentes de las provincias de Manabi, Guayas, El Oro, Zamora Chinchipe, Azuay y Tungurahua. Se han reportado brotes en la provincia de Zamora-Chinchipe, que limita con la provincia de San Ignacio, en la frontera norte del Perú, en los años 1970 (más de 200 casos)107, 1979-80 más de 200 casos), 1984 (13 casos), 1984-1995 (17 casos)145 y 1995-96 (19 casos)102. Si consideramos los registros históricos y los datos a partir de 1940, la bartonelosis tiene una amplia distribución en el Ecuador, reportándose al menos de cuatro provincias de la costa (Manabi, Guayas, Los Ríos y El Oro) y cuatro provincias andinas (Zamora-Chinchipe, Azuay, Loja y Tungurahua)1. Recientemente se han reportado casos atípicos de verruga peruana en el Ecuador posiblemente asociado con cepas menos virulentas y que están reemergiendo y diseminándose a áreas nuevas de transmisión108. Ecuador ha reportado brotes en los últimos 5 años en la provincia de Zamora-Chinchipe, 109,145. Ambas consideradas como áreas endémicas de transmisión de bartonelosis.
b) Distribución geográfica en Colombia:
Los primeros casos de la Enfermedad de Carrión en Colombia fueron reportados en 1936, año en que ocurrió un brote en el departamento de Nariño13, el pico máximo del brote se presento entre 1938-40; afecto a 13 municipios ubicados entre 1300 y 1850 msnm, con una población en riesgo de enfermar de 150,000 habitantes, estimándose oficialmente 1,448 fallecidos111, pero otros autores refieren que fueron cerca de 5,000 fallecidos entre 1936 y 1939110; desde entonces no se han reportado más casos procedentes de Nariño. El segundo departamento de Colombia que reporto casos es Cauca, el primer caso en 1941 y el segundo en 1988; este último fue un paciente en fase anémica que 18 meses después presenta una lesión eruptiva sobre el brazo1 no habiéndose reportado más casos. En resumen, la Enfermedad de Carrión actualmente no es un problema de salud pública en Colombia, en los últimos sesenta años reportaron solo dos casos procedentes del departamento del Cauca.
Situación epidemiológica en el Perú
a) Distribución geográfica:
La Enfermedad de Carrión es una enfermedad endémica en áreas andinas de Perú, Ecuador y Colombia.
La distribución geográfica de la bartonelosis clásicamente se ha restringido a valles andinos del Perú entre 800 y 3000 msnm112, sin embargo en la ultima década esta extendiéndose a nuevas áreas de transmisión y el número de casos se ha incrementando notablemente por lo que actualmente es considerada como una enfermedad re-emergente en el Perú.
Se han reportado casos autóctonos de 12 de los 24 departamentos del país, estos son Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad, Ancash, Lima, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, Ayacucho y Cusco.
Durante 1998 se ha reportado el mayor número de brotes de Enfermedad de Carrión en diferentes partes del país, posiblemente como consecuencia del fenómeno del niño, que al incrementar las temperaturas mínimas y máximas en los valles occidentales e interandinos, favorece el ciclo biológico de las Lutzomyia.
En 1998 se han reportado brotes en las provincias de La Convención64, Urubamba, Calca, Cusco y Quispicanchis113 en el departamento de Cusco; Patáz en La Libertad, Huamalies en Huánuco, Yauyos en Lima, Huaylas, Yungay, Carhuaz, Antonio Raymondi, Mariscal Luzurriaga, Pomabamba y Pallasca en Ancash67.
Dichos brotes se extendieron en muchas provincias hasta 1999, lo que evidencia que los efectos del fenómeno del niño sobre la Enfermedad de Carrión se producen durante al menos dos años consecutivos.
Un fenómeno similar se observo en el departamento de Ancash durante el fenómeno del niño de 1992-93. En los últimos 50 años el departamento de Ancash a reportado más del 80% de los casos notificados en el ámbito nacional63.
Son áreas endémicas los callejones de Huaylas y Conchucos, siendo las provincias de Huaylas y Carhuaz las más afectadas y en mayor riesgo, pero también se han descrito casos autóctonos de la provincia de Casma en la costa (Pachas, datos no publicados).
Se han reportado casos importados en extranjeros que visitaron nuestro país y pernoctaron en áreas endémicas, presentando la enfermedad al regresar a su país de origen, por lo que también debe ser considerada como una enfermedad de los viajeros114 y debe tenerse en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial cuando estamos frente a un paciente con síndrome febril anémico agudo o lesiones angioproliferativas.
Nuevas áreas de transmisión:
Los casos clásicamente han sido reportados de áreas endémicas ubicadas entre 800 a 3200 msnm, en la vertiente oriental de los andes y en los valles interandinos, sin embargo Rebagliati115 refiere la presencia de casos en la esquina de Asia ubicado a 200 msnm y de la localidad de Huasta a 3250 msnm. Uno de los problemas de salud pública para nuestro país es el incremento alarmante del número de casos en las áreas endémicas en los últimos 5 años, pero sobre todo la expansión de la enfermedad hacia algunas áreas de la costa y selva alta, desconociéndose hasta la fecha los potenciales vectores incriminados en la transmisión en estas áreas, al no haberse realizado estudios entomológicos minuciosos. Las nuevas áreas de transmisión están ubicados en la selva alta del Perú. Son el distrito de San José de Lourdes, provincia de San Ignacio, Cajamarca116 y de 6 (Santa Ana, Echarate, Maranura, Quellouno, Occobamba y Vilcabamba) de los 9 distritos de la provincia de La Convención en Cusco117,64,118, Utcubamba y Rodríguez de Mendoza en Amazonas, Huamalies en Huánuco128. En la costa las áreas recientemente comprometidas son Pasamayo-Boza en el distrito de Huaral departamento de Lima, Grosio Prado en el departamento de Ica119 y la provincia de Casma en Ancash (Pachas, datos no publicados). En Ecuador también se han reportado casos de cuatro provincias de la zona costa, Manabi, Guayas, Los Ríos y El Oro1,120. Reportes recientes han notificado casos de Portoviejo (50 msnm) y Pajan ( 150 msnm), provincia de Manabi, confirmados por estudios clínicos, histopatológicos, microscopía electrónica y biología molecular 120. En estas áreas no se encuentra el vector clásico L. verrucarum, por lo que se sospecha que otras especies de Lutzomyia podrian también ser vectores eficaces en la transmisión.
b) Distribución en el tiempo:
c) Distribución en persona:
Tabla .Casos de bartonelosis por departamentos*.
Perú 2004-2006
Basado en los últimos reportes de nuevos casos, actualmente la selva es la más importante área de transmisión de bartonelosis. Probablemente, el cambio en la epidemiología de la enfermedad es debido a migraciones de la población, cambios climáticos y otros factores no identificados.
Estudios de prevalencia de bacteriemia:
Se han realizado múltiples estudios para determinar la prevalencia de bacteriemia en población sintomática y asintomática, sin embargo la mayoría de los estudios no son comparables puesto que se utilizaron diferentes anticoagulantes y volúmenes de sangre para realizar los cultivos. Otras diferencias entre los estudios son los diferentes tiempos entre la toma de muestra y el procesamiento e incubación de la misma; los diferentes medios de
cultivo, el hecho de realizar subcultivos de los cultivos primarios; asimismo los diferentes universos de poblaciones no comparables, por último algunos estudios fueron realizados en áreas endémicas y otros durante brotes en nuevas áreas de transmisión. La prevalencia de aislamiento de Bartonellas depende de muchos factores, entre los principales están el volumen de sangre utilizado para el cultivo, el tiempo entre la toma de muestra y el sembrado en los medios, el anticoagulante utilizado, el medio de cultivo, el tiempo de observación de los cultivos, la realización de subcultivos sistemáticos a partir de los cultivos primarios, el antecedente de haber sufrido la enfermedad anémica o eruptiva, entre otros. En otros estudios se reporta la presencia de 9-29% de individuos asintomáticos con bacteriemia por B. bacilliformis en áreas endémicas con o sin historia de enfermedad92,93 . Herrer reportó en el valle de Huayllacallán, en Ancash, que sobre 1371 encuestados, el 45% (616/ 1371) refirió haber sufrido la fase eruptiva o anémica94, asimismo refiere que la distribución altitudinal de la verruga está entre los 780 y 3000 msnm.
FACTORES DE RIESGO:
FACTORES QUE SE ASOCIACIÓN A SU PRESENTACION:
Factores asociados con letalidad:
• Coma, delirium.
• Anasarca.
• Distrés respiratorio.
• Niveles incrementados de TGO, TGP y FA.
• Hipoalbuminemia.
• Leucocitos > 20 000/mm1.
• Hiponatremia.
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMAR Y MORIR:
a) Factores de riesgo para enfermar:
La mayoría de investigaciones realizadas han evaluado los aspectos clínicos; son escasos los estudios epidemiológicos. Los factores de riesgo para enfermar; es una de las áreas epidemiológicas menos conocida en la Enfermedad de Carrión, quizás por la poca difusión en nuestro país de la metodología de los estudios caso-control para determinar factores de riesgo en
enfermedades infecciosas, alto costo de los estudios de cohorte y sobre todo por el poco interés de los investigadores. Hasta el año 2000 hay un sólo
estudio de cohorte en actual ejecución que está evaluando los factores de riesgo para enfermar por la Enfermedad de Carrión. Proyecto Verruga ha iniciado un estudio de cohorte en Caraz iniciado en enero de 1997, este es el primer estudio de este tipo realizado en nuestro país en más de 115 años de contínua investigación de la Enfermedad de Carrión. También están realizando estudios casocontrol y caso-control anidados en una cohorte, cuyos resultados serán conocidos en los próximos años y serán de gran importancia para la prevención y control. El primer y único estudio caso-control para determinar factores de riesgo para enfermar ha sido realizado recientemente por Ellis112 durante un brote de bartonelosis en Urubamba, el único factor de riesgo encontrado fue la referencia de picadura por mosquitos cuando se compararon los casos con controles vecinos (OR=5.8, IC=1.2-39.2) y controles lejanos (OR=8.5, IC=1.7-57.9). Ambos grupos, casos y controles refirieron mayor cantidad de mosquitos durante el período del estudio, comparado con el mismo período de años anteriores. No hubo diferencias entre las viviendas de casos y controles respecto a la frecuencia de agua corriente, eliminación de excretas, electricidad, potenciales criaderos de Lutzomyia (pared de piedras, tronco de árboles) o número de ventanas abiertas. Gray101 realiza un estudio caso-control en 1987 durante un brote de Enfermedad de Carrión en la comunidad de Shumpillán, provincia de Pomabamba, Ancash, pero hubo errores en el diseño del estudio por lo que sus resultados pueden estar sesgados y no lo he considerado como el primer estudio caso-control, a pesar de haber sido realizado 12 años antes que el estudio de Ellis. Gray reporta en su estudio un incremento de la población de roedores antes de la aparición del brote y la presencia de ratas fue significativamente más frecuente en la vivienda de los casos. Otros dos estudios sobre factores de riesgo para enfermar han sido reportados en la literatura, Cooper en 1996 realiza el primer estudio caso-control en Ecuador encontrando como factores asociados para enfermar la presencia de pollos enfermos o muertos y de garrapatas dentro del domicilio de los casos.144 En otro estudio caso-control, también realizado en Ecuador por el mismo autor en 1997, se reporta la presencia de roedores muertos en el peridomicilio de los casos como único factor de riesgo asociado para enfermar102.
En realidad todavía no se conoce con certeza cuál o cuales son los factores de riesgo para enfermar. Los primeros estudios realizados no llegan a una conclusión clara y en cada área donde se realizaron los estudios los factores de riesgo encontrados son diferentes. Los factores de riesgo serían válidos sólo para la zona de estudio, similar a lo que ocurre con los factores de riesgo para enfermar por Leishmaniasis. La importancia de determinar los factores de riesgo para enfermar radica en que al identificarlos podemos concentrar nuestros esfuerzos específicamente sobre ellos con el objetivo de modificarlos o eliminarlos, de esta manera podremos ser más eficientes y obtener mayor impacto con los escasos recursos del Ministerio de Salud (MINSA).
b) Factores de riesgo para morir:
Determinar los factores de riesgo para morir también es importante, porque al identificar uno o más de estos factores, al examinar por vez primera a un paciente, permitirá identificar aquellos pacientes que deben ser tratados agresivamente para disminuir la mortalidad y letalidad. Son pocos los estudios que han identificado factores de riesgo para morir en la Enfermedad de Carrión.
Maguiña16 en un primer estudio evaluó los factores de riesgo para morir por Enfermedad de Carrión en pacientes hospitalizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima y reportó que la anasarca, dificultad respiratoria, delirio y coma fueron los signos clínicos asociados con mayor letalidad. En un segundo estudio sobre el mismo tipo de pacientes reportó además que la hipoalbuminemia (albúmina<2.8g/L), leucocitos persistentes, hiponatremia y la alteración de las pruebas hepáticas (elevación de la TGO, TGP, FA) también están asociados a una mayor letalidad.69 Montoya113 en un estudio realizado en el Hospital Regional del Cusco, reporta como factores de riesgo para morir, la edad < 1 y > de 32 años, presencia de shock al momento del ingreso, bilirrubina > de 3.7 mg/dl, leucocitos > 12,000 mm3 e índice de parasitemia > de 80%.
CUADRO CLÍNICO DE LA BARTONELOSIS:
El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varía ampliamente desde una infección subclínica hasta una enfermedad aguda fulminante con hemólisis severa o desarrollo insidioso de tumores vasculares de la piel con poca o ninguna sintomatologia. La historia natural de la enfermedad presenta dos fases, anémica y eruptiva con un período asintomático intermedio.
Fase anémica:
Es la forma de presentación más grave, puede llevar a la muerte del paciente en pocos días sino se realiza el diagnóstico y tratamiento oportuno. Tiene un período de incubación promedio de 61 días (rango de 10-210)16,62. Los síntomas prodrómicos son inespecíficos, generalmente de inicio gradual, siendo los más frecuentes sensación febril, malestar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias, cefalea, nauseas, vómitos. En esta fase inicial debe realizarse el diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica, anemia aplástica, leucemias. La evolución es rápida y en pocos días puede llegar a presentar anemia severa, usualmente durante la segunda semana de la enfermedad se presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas,
con compromiso pulmonar, hepático, renal, cardiovascular, neurológico y en los casos severos falla orgánica multisistemica y muerte.
Los signos más importantes son la palidez, ictericia, linfoadenomegalia, hepatomegalia,esplenomegalia. Puede presentarse, además, anasarca, edema
pulmonar no cardiogénico, sangrado pericardico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo para morir 16,62. Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan infecciones oportunistas
intercurrentes, siendo las más frecuentes infecciones por Salmonellas, toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por
Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y Plasmodium vivax62. Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a niños menores de 14 años en más del 60% de los casos. Afecta a nativos principalmente63, pero también a foráneos en quienes la enfermedad puede ser más grave16.
La letalidad de la fase anémica varía ampliamente, pero es mayor cuando la enfermedad se presenta en brotes. En un brote en la comunidad de Shumpillán, Ancash la letalidad fue de 88% en los casos no tratados101, 12.2% en Quillabamba64, 23% en el valle sagrado de los incas113 en Cusco y 11% en una comunidad nativa en Cajamarca65. En pacientes internados en Hospitales Nacionales de referencia es alrededor del 9% con tratamiento adecuado5,16,62; en hospitales ubicados en zonas endémicas la letalidad es menor, en el Hospital de Apoyo de Caraz fue de 1.16%66, en el hospital de Pomabamba 1.4%. En el departamento de Ancash la letalidad de los casos reportados en fase anémica fue de 1%67. Una excepción es el C.S. San Ignacio que reporta una letalidad del 7.7% en el período 1990-1995.
Período intercalar:
Sigue a la fase anémica, se caracteriza por que desaparece la fiebre, se detiene la hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos y no se encuentran bacterias circulantes. Habitualmente es asintomático y puede durar de 1 a 3 semanas115, excepcionalmente puede durar varios meses.
Fase eruptiva:
Se observa generalmente en niños que viven en áreas endémicas; sin embargo, mientras que en algunas zonas es la principal forma clínica de presentación, con baja letalidad, ejemplo Callejón de Huaylas y Conchucos en Ancash y en la provincia de Manabí en el Ecuador, en otras áreas predomina la forma anémica con alta letalidad y muy pocos casos de la forma eruptiva, ejemplo las provincias de La Convención y Urubamba en Cusco, Tingo María en Huanuco, San Ignacio en Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en
el Ecuador. Esta observación clínica permite plantear la hipótesis de que pudieran existir varias cepas de B. bacilliformis, unas serian poco virulentas y su principal forma clínica de presentación sería la forma verrucosa y las otras más virulentas con su presentación clínica predominanteanémica. La fase eruptiva puede presentarse después de la fase aguda (incluso en algunos pacientes que recibieron tratamiento adecuado con cloranfenicol) o directamente; los síntomas son leves y los más frecuentes antes de la erupción son malestar general leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias. Frecuentemente es asintomática. Las lesiones son de superficie lisa, no dolorosas de color rojo púrpura o rojo violáceo, únicas o más frecuentemente múltiples y tendencia a sangrar fácilmente. Pueden ser de tres tipos:
1) miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de diámetro (foto 1).
2) mular: si son de 5 mm o más, éstas son frecuentemente sésiles, erosionadas y muy sangrantes (foto 2).
3) nodular o subcutánea: Localizados principalmente sobre superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples, raramente únicas (foto 3). Es frecuente encontrar en un mismo paciente una combinación de los diferentes tipos de lesiones foto 4), pueden infectarse secundariamente dificultando el diagnóstico diferencial con granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en aproximadamente treinta días con tratamiento y en 2-6 meses sin ningún tratamiento; independientemente del tipo de lesión, no dejan ninguna cicatriz.
Durante los brotes post fenómeno de El Niño en 1992 y 1998 se ha observado que los casos eruptivos son más severos habiéndose presentado en ambos brotes una forma seudovariceliforme caracterizado por la presencia de múltiples lesiones en diversas etapas de evolución (polimorfismo regional), muy sangrantes, con predominio de presentación en las extremidades, pueden llevar fácilmente a la muerte por el sangrado de las lesiones por lo que puede ser necesario la transfusión de sangre en estos casos (fig. 5 y 6). La causa de esta presentación es desconocida.
Clásicamente se decía que la presentación de la forma anémica o eruptiva aseguraba la protección contra la enfermedad de por vida. Sin embargo, el haber sufrido la enfermedad aguda o eruptiva no descarta la posibilidad de ataques posteriores, en la experiencia del autor una paciente sufrió la fase aguda hasta en tres oportunidades, siendo hospitalizada y confirmado el diagnóstico con frotis de sangre periférica (+) en las tres oportunidades; otra paciente presentó la forma anémica en sus dos gestaciones. Esta observación no es nueva, otros autores han citado que algunas personas refieren incluso que la verruga se repetía cada año4,68. Durante el brote en las provincias de La Convención y Urubamba en Cusco no se observó la fase eruptiva en ningún paciente hasta seis meses después de haber sufrido la fase aguda. Aunque no se encontró diferencia en el secuenciamiento del gen de la citrato sintetasa de B. bacilliformis no se descarta la posibilidad de que exista variación genética con cepas aisladas de otras regiones112. En la provincia de Manabí, Ecuador se presentan lesiones eruptivas atípicas, por lo que se postula de que exista una cepa verrucosa menos virulenta.
Foto Nº 1 Foto Nº 2
Foto Nº 3 Foto Nº 4
Foto Nº 5 Foto Nº 6
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
Desde que se reconoció el género Bartonella, por más de 90 años la única especie conocida era B. bacilliformis. Los países industrializados no dieron importancia a B. bacilliformis, por ser el agente etiológico de una enfermedad regional limitada a algunas áreas andinas del Perú, Ecuador y Colombia1, 2,41 y no representaba una amenaza para ellos. Con la aparición de la epidemia mundial del VIH/ SIDA y de nuevos síndromes producidos por gérmenes oportunistas conocidos y la emergencia de nuevos agentes, junto con el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico más sensibles y específicas para el aislamiento, detección e identificación de microorganismos por biología molecular, el descubrimiento de nuevas pruebas para diagnóstico serológico, han facilitado la investigación de las Bartonellas. Con el avance de la biología molecular y el perfeccionamiento de los métodos ya conocidos, han permitido determinar con precisión las características fenotípicas y filogenéticas de los géneros Rochalimaea y Grahamella reclasificándolos hacia el género Bartonella19,22, además, se ha logrado identificar nuevas especies Bartonellas, alguna de ellas patógenas para el hombre. Sin embargo, un problema aún no resuelto es la falta de estandarización de estas nuevas pruebas de diagnóstico150. Las pruebas de laboratorio que deberán utilizarse para confirmar las infecciones por Bartonellas dependerán de la fase en que se encuentra la enfermedad, tipo de muestra colectada, disponibilidad de equipos e infraestructura, y la existencia de personal entrenado en los laboratorios locales, regionales o nacionales. Los métodos de diagnóstico actualmente utilizados tienen muchas limitaciones. El frotis de sangre periférica es un método sencillo y de bajo costo pero tiene el inconveniente que es poco sensible112 y depende principalmente de dos factores: una buena toma de muestra y de personal debidamente capacitado para la lectura del frotis. El diagnóstico por cultivo es más sensible que el frotis, pero se necesita mayor infraestructura y tecnología; requiere de la preparación de medios de cultivo muy enriquecidos, que fácilmente se contaminan (tasa de contaminación de 7-20%), ambientes especiales como cámara de flujo laminar para realizar la siembra, una temperatura de incubación de 28 ºC, períodos de incubación prolongados hasta por ocho semanas y subcultivos sistemáticos de los cultivos primarios negativos para incrementar la sensibilidad. El diagnóstico histopatológico con tinción de hematoxilina-eosina o con tinción de plata de Warthin-Starry en la práctica sólo es posible realizarlo en biopsias de lesiones de la fase eruptiva, o en muestras de necropsias realizadas a pacientes que fallecieron en fase anémica; aunque la primera técnica es sencilla la segunda es compleja y necesita personal entrenado. El diagnóstico serológico por ELISA desarrollado por Knobloch necesita la preparación de un antígeno altamente purificado que requiere de tecnología complicada y es de alto costo. Una técnica de Western Blot recientemente desarrollada por Mallqui et al.161 es muy prometedora por ser de bajo costo y no requiere de equipos de alta tecnología; esta técnica es la que más se adecúa para nuestro medio y debe ser difundida para ser aplicada en laboratorios regionales y locales de áreas endémicas.
El método de diagnóstico por laboratorio a utilizarse depende también de la fase en que se encuentra la enfermedad al momento de realizar el diagnóstico. Un resumen se presenta en la tabla Nº 8.
Método
Fase aguda
Fase eruptiva
Asintomáticos
Frotis
++
+
+
Hemocultivo
++
++
+
Cultivo de biopsia
-
++
-
Histopatología
-
++
-
IFI
+
++
+
ELISA
+
++
+
Western blot
+
++
+
PCR
++
++
++
Diagnóstico por frotis de sangre periférica:
Durante la fase aguda, este es el método más práctico, aunque no el más sensible. La tinción puede realizarse con Wright o Giemsa. Recomendamos
este último utilizando la técnica de coloración con la lámina invertida para evitar la precipitación del colorante sobre la lámina y evitar los falsos positivos (E. Pérez, comunicación personal). Al inicio de la fase aguda se puede observar las formas bacilares (forma tóxica de la bacteria), posteriormente las cocobacilares y hacia el final de la fase aguda las cocoides (formas benignas). El parasitismo es intracelular y pueden observarse una o múltiples bacterias dentro de los eritrocitos. El índice parasitario puede ir desde 1 hasta 100% de eritrocitos parasitados62. Esta técnica tiene la ventaja de ser sencilla, de bajo costo y puede realizarse hasta en los Centros y Puestos de Salud más alejados, sin embargo, debemos tener presente que la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del frotis en fase aguda es de 36%, 96% y 44% respectivamente112 (Ellis 1999). Es decir, un resultado de frotis positivo confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no lo descarta, por lo tanto el diagnóstico en la fase aguda es clínico y se debe iniciar el tratamiento inmediatamente, aún si el resultado del frotis fuera negativo. En la fase eruptiva la sensibilidad del frotis es todavía menor, siendo inferior al 10%. Por lo tanto en áreas endémicas de transmisión el diagnóstico de la fase eruptiva también es clínico y debe considerarse como caso a todo paciente que cumpla con la definición de caso. El tratamiento también debe iniciarse en el momento de hacer el diagnóstico, previa toma de muestra para frotis y hemocultivo.
Diagnóstico por aislamiento en cultivos:
La única manera de poder identificar las diferentes especies de Bartonellas es aislando la cepa a partir de una muestra biológica y realizando su posterior secuenciamiento genético de los productos amplificados por PCR. Las muestras biológicas para aislar B. bacilliformis pueden ser sangre venosa, aspirado de médula ósea, biopsia de lesiones verrucosas o de órganos, líquido
pericardico, líquido cefalorraquídeo, etc. La muestra usualmente utilizada para realizar los cultivos es sangre venosa, pero deberá obtenerse realizando una asepsia rigurosa de la zona de punción, debido a que la contaminación de los cultivos se produce generalmente en este momento, más que durante el procesamiento de las muestras en el laboratorio para la siembra en los medios de cultivo. Siguiendo la misma técnica de asepsia descrita anteriormente para la toma de biopsias, debe obtenerse 5 cc de sangre venosa directamente en un tubo vacutainer con citrato de sodio. No recomendamos el uso de jeringas sólo cuando no hay disponibilidad de vacutainer, debido a la mayor probabilidad de contaminación. Después de toma la muestra, rotar el vacutainer suavemente para mezclar la sangre con el anticoagulante. Esta muestra deberá de mantenerse a una temperatura de 4 a 8 ºC, de no ser posible puede mantenerse a temperatura ambiente. Teóricamente es posible aislar Bartonellas en estas muestras hasta un mes después haberlas tomado, pero debemos tener presente que a mayor tiempo entre la toma de muestra y el sembrado en los medios de cultivo, menor es la probabilidad de aislar las cepas, por lo que recomendamos que este tiempo no sea mayor de 1-2 semanas. Noguchi151 realiza un estudio para determinar la viabilidad de B. bacilliformis en 15 muestras de sangre citratada tomadas de 8 monos. Las muestras fueron almacenadas a 4ºC y logró aislar B. bacilliformis hasta 152 días después de haberlas obtenido. Dos muestras fueron guardadas a temperatura ambiente (15-20ºC) y 45 días después los cultivos fueron positivos, pero además observó multiplicación de las B. bacilliformis. El aislamiento de Bartonellas no requiere de medios especiales, equipos altamente sofisticados y no es técnicamente difícil, pero el crecimiento es lento
y se necesita un tiempo de 2 a 8 semanas para el aislamiento primario. Las cepas aisladas deben ser identificadas por pruebas moleculares150.
Cultivos en Agar:
B. bacilliformis puede ser cultivado en agar Columbia enriquecido con 5% de sangre de carnero o conejo e incubado a 28ºC40,41. Debido a que su crecimiento es muy lento, los cultivos deben ser mantenido hasta por 8 semanas para ser considerado como negativo. Se puede incrementar la sensibilidad realizando subcultivo ciego a partir de los cultivos primarios negativos. El uso de medios enriquecidos con sangre, así como la necesidad de mantener los medios de cultivo por períodos de incubación largos, incrementa la posibilidad de contaminación especialmente por hongos52.
El uso de la lisis centrifugación de los eritrocitos incrementa la sensibilidad de los aislamientos de Bartonellas sp. de la sangre. Los primeros subcultivos a partir de un aislamiento primario es difícil de obtener, pero los siguientes subcultivos crecen con mayor facilidad; el crecimiento de las colonias de los subcultivos demora menos tiempo que el cultivo primario. Los subcultivos repetidos reducen el tiempo de crecimiento de las colonias hasta tres a cinco días, sin afectar su morfología significativamente52. Los cultivos permiten aislar e identificar las Bartonellas sp. por las características morfológicas de las colonias hasta el nivel de género, pero no de especie. La identificación de especie y las cepas dentro de cada especie sólo es posible realizarlo a través de PCR y el posterior secuenciamiento genético de los fragmentos de DNA amplificados o a través del perfil de ácidos grasos de la pared celular por cromatografía de gas líquida. Para el aislamiento de B. henselae, B. quintana u
otras especies de Bartonellas se utiliza el mismo medio pero debe de incubarse a mayor temperatura y con una atmósfera al 5% de CO2. Para otras Bartonellas diferente a B. bacilliformis, el cultivo es considerado poco sensible, si lo comparamos con la técnica de PCR para los casos de endocarditis bacteriana por B. henselae o B. quintana (44% vs 81%), muestras de biopsia de piel de pacientes con angiomatosis bacilar (43% vs 100%), y ganglios linfáticos de enfermedad del arañazo del gato (13% vs 30%). Los subcultivos del caldo de cultivo incrementa notablemente la sensibilidad comparado con el sembrado directo en placas de agar, especialmente para aislar B. quintana (98% vs 10%). El uso previo de antibióticos reduce significativamente el aislamiento de Bartonellas. En ningún paciente con endocarditis y tratamiento previo con antibióticos se logró aislar cepas de Bartonellas152.
Un estudio refiere que las características de las colonias podría ayudar a identificar las diferentes especies de Bartonellas. Por ejemplo, B. elizabethae y B. vinsonii crecen rápidamente y forman grandes colonias; B. henselae y B. quintana crecen más lentamente y forman pequeñas colonias induradas no adherentes al medio, pero son indistinguibles entre ellas; B. bacilliformis es la única que crece mejor a 30ºC153.
Cultivos celulares:
Los sistemas de cultivo celulares son más sensibles que los cultivos en agar sangre y permiten el crecimiento más rápido de las Bartonellas52.
Las Bartonellas que fueron aisladas en cultivos celulares difícilmente pueden subcultivarse en agar sangre. Son pocos los casos en el que se logra aislar B. henselae o B. quintana sólo en agar sangre. Una combinación de cultivos en agar y en líneas celulares es más útil para optimizar el aislamiento de las Bartonellas spp163 El uso frecuente de cultivos celulares y largos períodos de incubación de los hemocultivos pueden explicar parcialmente el incremento de aislamientos de Bartonellas sp.154. Varios estudios han demostrado diferencias en el aislamiento de B. quintana cuando se comparó cultivos celulares con sembrado directo sobre agar sólido163. Bartonella bacilliformis también puede ser aislada utilizando varios tipos de células eucarióticas, incluyendo fibroblastos dérmicos humanos, células Hep-2, células HeLa y células endoteliales de vena umbilical humano47,155. En nuestro país aún no se realiza cultivo celulares para aislamiento de B. bacilliformis a partir de muestras clínicas, y se desconoce la sensibilidad de este método, sin embargo teóricamente es más sensible que los cultivos en agar.
Identificación de las cepas aisladas:
La identificación de las Bartonellas hasta el nivel de especie es muy difícil. Las cepas aisladas en cultivo producen colonias con algunas características morfológicas que nos ayudan a identificar el género Bartonella, pero no la especie. El uso de la biología molecular incluyendo hibridación DNADNA, PCR con posterior secuencia-miento genético de los fragmentos amplificados, PCR con análisis de restricción del polimorfismo largo y el análisis de los ácidos grados de la pared celular por cromatografía de gas-líquido, son los principales
métodos utilizados para identificar Bartonellas hasta el nivel de especie e incluso para diferenciar cepas dentro de una misma especie150. Lamentablemente estas técnicas involucran procedimientos largos, tediosos y necesitan ambientes y equipos especiales. En el Perú no se realizan rutinariamente y sólo están disponibles en los laboratorios de investigación del Instituto Nacional de Salud, Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humbolt” y NAMRID-Lima.
Reacción en cadena de polimerasa (PCR):
La reacción en cadena de la polimerasa es el prototipo de los métodos utilizados para amplificar los ácidos nucleicos. Esta técnica ha evolucionado desde una prueba laboriosa y relativamente insensible hasta un procedimiento altamente flexible y extremadamente sensible y específica. El descubrimiento
de la DNA polimerasa termotolerante y eldesarrollo de termocicladores automáticos de PCR, ha facilitado la introducción de esta técnica como método de diagnóstico de rutina en los laboratorios de países industrializados, y la ha llevado a un incremento exponencial de sus aplicaciones en los últimos años. El DNA de cualquier insecto o animal que vivió hace millones de años atrás o de tejidos de momias puede ser amplificado millones de veces en unas pocas horas. La PCR ofrece un medio rápido y específico para detectar e identificar fragmentos de DNA de Bartonellas spp. directamente a partir de muestras clínicas, biopsias o de cepas aisladas en cultivos. Teóricamente PCR es más sensible que los cultivos cuando las muestras clínicas son adecuadas150. Sin embargo, el principal problema es que su disponibilidad está limitada sólo para algunos laboratorios de investigación que tienen los equipos y expertices necesarios. PCR es una herramienta de diagnóstico ampliamente utilizada para la detección e identificación de organismos, sobre todo de aquellos que son difíciles de cultivar. Hasta antes de usarse esta técnica, no era posible detectar e identificar directamente Bartonellas en forma rápida y específica a partir de muestras clínicas de pacientes, ya que debido a su crecimiento lento, la identificación de las cepas aisladas en los cultivos puede demorar hasta ocho semanas o más si los cultivos primarios son negativos y se realiza subcultivos. Esta técnica también permite detectar e identificar B. bacilliformis en los cultivos contaminados por otras bacterias o de cualquier muestra biológica, incluso muestras de tejido.
El principal problema en la investigación de vectores, ha sido la dificultad de aislar B. bacilliformis a partir de las Lutzomyia debido a la fácil contaminación de los medios de cultivo cuando eran sembrados con triturados de estos vectores.
Este problema ha sido resuelto por la técnica de la PCR. Actualmente puede investigarse la presencia de Bartonellas sp. en Lutzomyia individualmente o en pools, o investigar otros potenciales vectores incriminado en la transmisión. Las muestras para aplicar esta técnica pueden ser sangre venosa, biopsia de lesiones verrucosas o de órganos preservadas en formol al 10% con buffer40, cepas aisladas en cultivos a partir de muestras biológicas o vectores preservados en alcohol de 80º. La PCR es basado sobre el fragmento de DNA de la cepa B13 de B. bacilliformis43. La estructura del fragmento de DNA del genoma EcoR1 contiene las secuencias 76-307 de la secuencia especifica de
Bartonella usado en la PCR. Este fragmento también codifica la proteína Bb65. El secuenciamiento genético de los fragmentos de PCR amplificados permite identificar las diferentes especies de Bartonellas. La PCR también ha sido utilizada por diferentes investigadores para amplificar los genes que codifican
el 16SrRNA, 23SrRNA, la región entre el gen 16SrRNA-23SrRNA, 16SrRNA-23SrRNA más una porción del gen 23SrRNA156 y el gen de la citrato sintetasa 157,158. Amano120, basado en estudios clínicos, inmunológicos y de biología molecular (PCR y secuenciamiento genético de los fragmentos amplificados),
postula que existirían cepas menos virulentas en la provincia de Manabí, Ecuador, por el incremento de casos atípicos en la cual la fase eruptiva es la única manifestación clínica.
Diagnóstico serológico:
Los primeros estudios sobre la inmunidad humoral hacia B. bacilliformis fueron realizados a través de la prueba de fijación del complemento por Noguchi en 1928 y por el test de aglutinación por Howe159 en 1942, test de hemoaglutinación por Colichón-Cantella en 1972. En los últimos años se han desarrollado otras pruebas serológicas como el test de anticuerpos fluorescentes, hemoaglutinación indirecta, ELISA160 y Western blot42,161. Muchos individuos desarrollan aglutininas a B. bacilliformis durante la fase aguda de la enfermedad alcanzando el pico antes de la fase de erupción después del cual disminuye y usualmente desaparece. Ellos no parecen jugar un rol importante en al inmunidad. Un test para la detección de anticuerpos contra B. bacilliformis por fijación del complemento fue reportado como específica162. El test de anticuerpos fluorescentes para IgG e IgM, ELISA, hemoaglutinación indirecta han sido utilizados para estudios epidemiológicos en áreas endémicas, sin embargo su sensibilidad y especificidad no han sido determinadas y no están en la actualidad comercialmente disponibles41. La detección de anticuerpos contra Bartonellas tiene las ventajas de que evita los problemas asociados con otros métodos como los largos períodos de incubación para los cultivos, obtención de muestras difíciles de obtener (biopsia de tejidos u órganos), o la implementación con equipos altamente especializados y ambientes especiales para realizar cultivos y pruebas por biología molecular. La desventaja es que la respuesta de anticuerpos es inespecífica en los humanos, hay reacción cruzada entre las diferentes especies de Bartonella y entre B. bacilliformis y Chlamydia psittaci42, entre B. quintana y Chlamydia neumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci 163 y Coxiella burnetii 28,164 .
Estudios de seroprevalencia:
Un estudio reportó que el 63% de 187 sueros de personas residentes en una área endémica de bartonelosis en Cajamarca fueron reactivos al utilizar ELISA, FAT e IHA160. ELISA fue el más sensible (54.8%), seguido por el FAT (33.7%) y IHA (27.8%). La fracción IgM estuvo presente no sólo en pacientes en fase anémica sino también en pacientes en fase intercalar, en un paciente en fase eruptiva y aún en pacientes que habían tenido la fase anémica meses o aún hasta dos años antes de realizar la prueba. No se ha estudiado la persistencia de estos anticuerpos, pero posiblemente se deba a que tienen anticuerpos persistentes o a una continua reinfección. No encontró reacción cruzada con sueros que contenían anticuerpos contra otras bacterias (Knobloch 1985), sin embargo, en otros estudios se ha encontrado reacción cruzada con anticuerpos contra Chlamydia psittaci cuando utilizó el test de ELISA con antígenos crudos de B. bacilliformis42. También se ha demostrado reacción cruzada entre B. quintana y Chlamydia sp165 y entre Bartonella henselae y Bartonella quintana con Chlamydia sp163, entre B. quintana y Bartonella henselae con Coxiella burnetii 166. El test de western blot confirma la existencia de reacción cruzada165,166.
Western blot:
El primer estudio utilizando el test de western blot fue realizado por Knobloch42, reportando alta sensibilidad y especificidad, sin embargo la obtención del antígeno por cromatografía líquida de alto performance hace que esta técnica sea muy cara y compleja, lejos del alcance de los laboratorios locales. En otro estudio, utilizando la técnica de western blot161, los antígenos fueron obtenidos por sonicación o extraído con glicina. Para ambas técnicas, las bandas de diagnóstico fueron observadas en 94% (30/34) de los sueros de casos confirmados de Enfermedad de Carrión en fase eruptiva. Para la fase anémica las bandas de diagnósticos fueron observaron en 70% (7/10) cuando se usó la técnica de sonicación, y en 30% (3/10) cuando se usó la técnica de extracción con glicina. La especificidad para ambas técnicas fue de 100%. Se observaron reacciones cruzadas en 34% (17/50) de sueros de pacientes con Brucella sp., 5% (1/20) con C. psittaci y 7% (1/14) con C. burnetii, siendo mayor las reacciones cruzadas con la técnica de extracción del antígeno con glicina. No se observó reacción cruzada con B. henselae.
Test de anticuerpos fluorescentes indirecto:
Proyecto Verruga ha realizado un estudio en Caraz desarrollando el test de anticuerpos fluorescentes indirecto (IFI) para la detección de anticuerpos contra B. bacilliformis. Fueron probados los sueros de 43 pacientes confirmados con frotis o por cultivo, 101 controles y 356 voluntarios de un área endémica de Enfermedad de Carrión. Usando un punto de corte de 1/256 o más como positivo, 32 (74%) de los pacientes con Enfermedad de Carrión y 38% de los 356 voluntarios fueron seropositivos para B. bacilliformis. 93 (92%) de los controles sanos fueron seronegativos. Uno de dos pacientes con enfermedad del arañazo del gato y uno de dos pacientes con sífilis tenían títulos mayores
de 1/256. El IFI es 74% sensible y 92% especifico en detectar anticuerpos para B. bacilliformis, comparado con el cultivo como gold estándar para la infección. Puesto que muchas muestras fueron tomadas durante la fase aguda la sensibilidad puede incrementarse con una segunda muestra en la fase de convalecencia. La seroprevalencia utilizando el IFA fue de 38%167.
Diagnóstico anatomopatológico:
Esta técnica de diagnóstico es útil para pacientes con Enfermedad de Carrión en fase eruptiva en cualquiera de sus formas, miliar, mular o nodular y en algunos pacientes en fase anémica complicada. La biopsia de la verruga debe tomarse en forma aséptica con un sacabocado, previa anestesia local con xilocaína al 2% sin epinefrina. Se recomienda realizar la asepsia de la siguiente manera: limpiar la zona de la lesión y unos 3 cm de piel sana a su alrededor, primero con alcohol de 96º, luego con tintura de yodo y finalmente limpiar la tintura con alcohol puro, dejar secar y colocar un campo fenestrado. Después de tomar la biopsia deberá aplicarse un antibacteriano tópico y cubrir con una gasa estéril a presión. Las lesiones biopsiadas tienen tendencia a sangrar fácilmente y a sobreinfectarse por lo que debe ser realizado exclusivamente por
personal entrenado. La mitad de la biopsia deberá colocarse en un frasco pequeño con 3-5 cc de suero fisiológico, la cual servirá para realizar el cultivo. La otra mitad debe guardarse en formol al 10%, para realizar el diagnóstico anatomopato-lógico y/o para realizar PCR. En pacientes en fase aguda complicada también es posible realizar biopsia de algunos órganos, como la biopsia hepática o aspirado de medula ósea cuando hay complicaciones de estos órganos. La técnica de tinción de los cortes histológicos depende del objetivo del estudio. Si queremos observarBartonellas, la coloración debe realizarse con la tinción de plata de Warthin-Starry. Si el objetivo es observar las lesiones angioproliferativas y el infiltrado celular característico de las verrugas, es suficiente una tinción de hematoxilina-eosina. Por último, si deseamos investigar los tipos de poblaciones celulares de la que está compuesta la verruga, deberá realizarse tinciones inmunohisto-químicas. Tener siempre presente que el diagnóstico histopatológico con la tinción de Warthin-Starry sólo confirma la presencia de bacterias y la identifica hasta nivel de género, pero no de especie.
Obtención de la muestra:
Toma de frotices:
Los frotices serán tomados de la cara lateral interna del dedo medio de la mano menos usada, en niños muy pequeños puede tomarse del talón del pie. Se colocaran dos gotas de sangre. Con una de ellas se realizará la gota gruesa y con la otra el extendido, similar a la toma de muestra de gota gruesa para diagnóstico de malaria. Se dejará secar a temperatura ambiente, rotulara en uno de los extremos y fijar sólo el frotis en alcohol metílico absoluto por 3 minutos. Esta actividad será realizada portodos los establecimientos de salud del MINSA y las otras instituciones que prestan servicios de salud. Los erotices serán coloreadas con la técnica standard de coloración con Giemsa, pero con la modificación de invertir la lamina al momento de colorearla para evitar la precipitación del colorante sobre la lámina y disminuir la probabilidad de tener resultados falsos positivos. En la lectura se determinará la forma de la bacteria (cocoide o bacilar) y el índice de parasitemia. Todos los frotices positivos mas el 10% de los negativos deberán ser enviados mensualmente al Laboratorio Referencial Regional para el control de calidad.
Toma de muestra de sangre para cultivo:
Las muestras venosas serán tomadas previa desinfección minuciosa de la zona de venopunción realizando círculos concéntricos con alcohol de 96º, luego con tintura de yodo, y finalmente otra vez con alcohol de 96º. Previa desinfección del tapón con alcohol yodado, se tomará una muestra de sangre de 5 cc en un tubo vacutainer con citrato (tapón celeste) de preferencia o con EDTA a todos los pacientes que cumplan con las definiciones de caso propuesta por el PCMYOEM. Las muestras deberán de ser rotuladas adecuadamente, mantenidas entre 4-8ºC y ser enviada adjuntando la ficha de laboratorio al Laboratorio de Referencia Regional o al Instituto Nacional de Salud. Esta actividad será realizada por todos los establecimientos de salud del MINSA y las otras instituciones que prestan servicios de salud. Esta muestra de sangre será sembrada en un medio bifásico de caldo triptosa con agar Columbia enriquecido con 5% de sangre de carnero o conejo. La siembra deberá de realizarse obligatoriamente cerca a un mechero o en una cámara de flujo laminar. Se considerará el cultivo como negativo si después de 8 semanas de incubación a 28 ºC no se observan colonias en el medio. Todos los hemocultivos negativos serán subcultivados para incrementar la probabilidad de aislar B. bacilliformis. Los cultivos serán realizados en los laboratorios locales que tengan capacidad para realizar los hemocultivos, en los Laboratorios Referenciales Regionales o en el Instituto Nacional de Salud.
Obtención de sueros:
Previa asepsia de la zona de venopunción descrita anteriormente, debe tomarse una muestra de 5 cc de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagulante (tapón rojo); esta muestra deberá ser mantenida obligatoriamente entre 4-8ºC para evitar la destrucción de los anticuerpos. Deberá evitarse la hemólisis tratando de movilizar la muestra lo menos posible. Centrifugar el vacutainer a 3,000 RPM por 5 minutos para separar el suero de los glóbulos rojos. Separar el suero sobrenadante en crioviales y mantenerlo de preferencia congelado hasta el momento de procesarlo. Enviar al LRR o al INS en cadena de frío.
Obtención de especímenes por biopsia:
En pacientes con Enfermedad de Carrión en fase eruptiva la biopsia de la verruga o del nódulo subcutáneo deberá obtenerse en forma aséptica con un sacabocado utilizando como anestésico local xilocaína al 2% sin epinefrina. Realizar la asepsia de la lesión y unos 3 cm de piel sana a su alrededor con alcohol de 96º, luego con tintura de yodo, finalmente limpiar la tintura con alcohol y colocar un campo fenestrado para evitar la contaminación. Después de obtener la biopsia aplicar un antibacteriano tópico y cubrir con una gasa estéril a presión. Las verrugas biopsiadas sangran fácilmente y pueden sobreinfectarse, por lo que deberá ser realizado exclusivamente por personal entrenado. La mitad de la biopsia se colocará en un frasco pequeño rotulado y con 3-5 cc de suero fisiológico, esta muestra servirá para realizar el cultivo. La otra mitad debe preservarse en formol al 10% de preferencia o alcohol de 80º para realizar el diagnóstico anatomopatológico y/o PCR si fuera posible. Se realizará este mismo procedimiento para las biopsias de órganos. Enviar las muestras al LRR o al INS.
TRATAMIENTO:
Esquemas de tratamiento:
El tratamiento oportuno de los pacientes disminuye las complicaciones infecciosas y no infecciosas de la Enfermedad de Carrión. Ha la fecha no se ha
realizado un ensayo clínico, doble ciego y randomizado para determinar si un antibiótico es más eficaz sobre otro. Los esquemas de tratamiento propuestos se han basado en la evaluación de la respuesta a un antibiótico en una serie de
casos sin tener un grupo testigo. La tabla Nº 9 muestra los esquemas de tratamiento propuesto por el PCMYOEM168.La respuesta clínica al tratamiento
usualmente se observa a las 24 a 48 horas después de iniciar el tratamiento, la mejoría del estado general del paciente es espectacular. El seguimiento de los pacientes debe realizarse a través de la evaluación clínica y con frotices de controles. En la fase anémica ambos deben realizarse a los 3,7,14 y21avo día de iniciado el tratamiento. En la fase eruptiva al terminar el tratamiento, a los 30 y 60 días después. En pacientes con diagnóstico de bartonelosis en fase aguda, debe considerarse como falta de respuesta clínica al tratamiento (ya que no se ha demostrado resistencia al antibiótico por laboratorio) si después del quinto día de iniciado el tratamiento se observa persistencia o incremento del índice de parasitemia en frotis de sangre periférica y no hay mejoría clínica. En este caso deberá administrarse tratamiento con un antibiótico alternativo. Para la fase eruptiva, se considera falta de respuesta al tratamiento si después de 30 días de terminado el tratamiento aún persiste o se incrementan las lesiones. Una de las principales complicaciones que presentan los pacientes en la fase anémica son lassuperinfecciones por bacterias, hongos, parásitos o virus. Deberá sospecharse una sobreinfección en aquellos pacientes que después de 72 horas de iniciado el tratamiento, se observa disminución significativa o ausencia de parasitemia pero sin mejoría o empeoramiento del cuadro clínico. En estos pacientes debe investigarse el o los agentes etiológicos agresivamente a través de hemocultivos seriados, biopsias de órganos o tejidos y toma de muestras de suero para títulos de anticuerpos delos agentes etiológicos que se sospeche. La letalidad en estos pacientes es muy alta si no se administra el tratamiento especifico.
Esquemas de tratamiento según cuadro clínico de la Enfermedad de Carrión.
Cuadro clínico
Esquema A
Esquema B
Esquema C
Fase anémica no
Complicada.
Cloranfenicol5,16 50mg/kg/ día
dividido en cuatro dosis los tres
primeros días, luego 25mg/kg/día
en cuatro dosis hasta completar
14 días.
Fase anémica
Cloranfenicol 50-100 mg/kg/día
dividido en cuatro dosis más
Penicilina G sódica 50,000-
100,000 UI/kg/ día dividido en
4 a 6 dosis, ambos por 14 días.
Fase eruptiva
dosis, vía oral.
Niños: 10 mg/kg/día en
Rifampicina 5,171 Adultos:
600mg una sola dosis, vía oral ,una sola.
En ambos casos el
tratamiento debe ser
administrado por
14 -21 días.
Esquemas propuestos para la falta de respuesta al tratamiento:
Aunque no esta demostrado que exista resistencia de B. bacilliformis a los antibióticos, cada vez es más frecuente la falta de respuesta clínica al cloranfenicol y rifampicina, probablemente debido a la venta libre de este medicamento en farmacias y bodegas de áreas endémicas que conlleva a la automedicación con dosis y duración de los esquemas de tratamiento inadecuados. Al presentar mejoría clínica con uno o dos días de tratamiento o por carecer de dinero para la compra de los medicamentos, el paciente abandona el tratamiento favoreciendo probablemente la aparición de cepas de B. bacilliformis “resistentes” a los antibióticos.
Esta es la razón por la que el PCMYOM recomienda que la administración de los antibióticos debe ser supervisado por el personal de salud y por lo que debe de asegurar el tratamiento completo y en forma gratuita al 100% de los casos.
Esquemas de tratamiento sugeridos para pacientes con falta de respuesta al tratamiento.
Cuadro clínico.
Esquemas sugeridos.
Fase anémica no complicada.
Ciprofloxacina: 500 mg c/12 horas, VO, por 10 días5,16,62.
“ Cotrimoxazol: 800 sulfametoxazol / 160 trimetroprin c/12.
horas, VO, por 14 días.
“ Amoxicilina: 500 mg c/8 horas, VO, por 14 días.
Fase anémica complicada.
Ciprofloxacina: 200 mg c/12 horas, EV, por 10 días.
“ Ceftriaxona: 1 gr c/12 horas, EV, por 10 días.
Fase eruptiva.
Eritromicina: 25-50 mg/kg/día, dividido en 4 dosis, VO,
por 14 días.
“ Ciprofloxacina: 500 mg c/12 horas por 7-10 días5.
Tratamiento de gestantes con bartonelosis:
a) Fase anémica:
Debe ser considerado como una emergencia medica y la paciente debe ser transferida en el menor tiempo posible al hospital de referencia; previa toma de muestra de frotis y sangre venosa para frotis y cultivo debe administrarse la primera dosis del antibiótico antes de ser transferida. Debido a la alta letalidad de la madre y el feto, no existe ninguna justificación para que sea tratada en los Centros o Puestos de Salud. El tratamiento debe iniciarse con el esquema B, cloranfenicol más penicilina a dosis máxima, aún si la paciente se encuentra sin complicaciones en el momento de realizar el diagnóstico. En aquellos casos en la que se observa falta de respuesta al tratamiento puede administrarse ceftriaxona a las dosis convencionales por 10 días. Esta contraindicado el uso de quinolonas por el riesgo teórico de producir daño al cartílago de crecimiento del feto. En casos que peligre la vida de la paciente se podrá usar previa evaluación del riesgo y beneficio.
b) Fase eruptiva:
La letalidad en esta fase es 0 %, sin embargo se ha observado bajo peso al nacer y partos pretermino. La paciente debe ser transferida al hospital de referencia para evaluación obstétrica por el médico, previa toma de muestra de frotis y sangre venosa para hemocultivo y la primera dosis del antibiótico. El tratamiento debe iniciarse con el esquema C, rifampicina a las dosis usuales por 14 días. Una alternativa es la eritromicina 500 mg c/6 horas por 14 días.
Respuesta al tratamiento: ¿Eficacia clínica o bacteriológica?
Cloranfenicol es altamente efectivo para Bartonella bacilliformis y muchas especies de Salmonella y es la razón por la que se ha considerado como antibiótico de elección en la fase anemica41, sin embargo algunos estudios recientes ponen en duda su eficacia bacteriología. Laughlin91 al realizar seguimiento de los pacientes en fase aguda y eruptiva que recibieron tratamiento de acuerdo a los esquemas recomendados por el PCMYOEM ha encontrado que 14% de pacientes en fase aguda continuaban con hemocultivos positivos y el 23% de pacientes en fase eruptiva también continuaban con hemocultivos positivos. Otro estudio realizado en Cusco112 reporta 11 aislamiento de B. bacilliformis; seis fueron en pacientes asintomáticos, de los cuales tres habían terminado su tratamiento con cloranfenicol dos semanas antes de la colecta de la muestra. No se ha evaluado el rol de estos hallazgos en la epidemiología de la Enfermedad de Carrión, pero se pueden plantear varias hipótesis. Una explicación sería que estos pacientes al continuar viviendo en una área endémica y sin haberse modificado los factores de riesgo para enfermar, es posible que vuelvan a reinfectarse y ha presentar bacteriemia sin enfermedad, posiblemente por la presencia de anticuerpos parcialmente protectores. Otra explicación sería que las Bartonellas cambiarían su estructura hacia las formas L, como un mecanismo de defensa al estar frente a un medio hostil (presencia de antibióticos en sangre); al terminar el tratamiento y mejorar las condiciones volvería a tomar su forma original y continuar ocasionando bacteriemia. Una tercera explicación, sería que las Bartonellas se alojarían en algún lugar del cuerpo o de las células (hematíes o endotelios) donde no pueden actuar o penetrar los antibióticos evitando su acción sobre la bacteria, al terminar el tratamiento volverían a circular en la sangre. Esta ultima hipótesis tiene sustento, se sabe que B. bacilliformis es una bacteria intracelular y los antibióticos que tienen acción intracelular tendrían mayor eficacia clínica y bacteriológica. Se sabe que el único reservorio demostrado para B. bacilliformis es el humano, pero el principal reservorio en las áreas endémicas serían las personas que sufrieron la enfermedad anémica o eruptiva91. Esta hipótesis es fortalecida por los hallazgos de otros investigadores quienes han reportado mayor prevalencia de bacteriemia y de anticuerpos contra B. bacilliformis en las personas que refieren antecedente de haber sufrido la enfermedad anémica o eruptiva88,90,95,96,101,112 Respecto a la eficacia del tratamiento, surge la
interrogante de si la evaluación de la eficacia de los antibióticos debe realizarse clínicamente o bacterioló-gicamente. No se han realizado estudios para evaluar la eficacia bacteriológica de los antibióticos después de terminar el tratamiento,
pero es necesario evaluar los antibióticos actualmente recomendados por el PCMYOEM. Si el principal reservorio es la persona que sufrió la enfermedad, el mejor antibiótico sería el que tenga la menor prevalencia de bacteriemia después de terminado el tratamiento, esta sería la principal medida de prevención y control de la Enfermedad de Carrión en áreas endémicas. En un futuro muy cercano es posible que los esquemas de tratamiento actualmente propuestos por el PCMYOEM cambien radicalmente y el cloranfenicol podría dejar de ser la droga de elección por no tener acción intracelular. El apoyo a investigaciones para confirmar esta hipótesis es necesario.
Sensibilidad de Bartonella:
Bacilliformis a los antibióticos:
Existe un sólo estudio de la literatura mundial que ha evaluado la sensibilidad de B. bacilliformis a los antibióticos utilizando como medio de cultivo agar Columbia enriquecido con 10% de sangre de caballo, con antibióticos diluidos a diferentes concentraciones172. Este estudio demostró que las cuatro cepas utilizadas de B. bacilliformis KC583 (ATCC 35685), KC584 (ATCC 35686), Acochaca y Monzón (cepas peruanas) tienen un patrón homogéneo de alta sensibilidad a muchos antibióticos beta lactamicos (excepto para oxacilina, cefalotina y cefotetan) aminoglucosidos, cloranfenicol, macrolidos, doxiciclina, cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina.Entre las quinolonas ciprofloxacina y sparfloxacina son las más efectivas. Clindamicina y colistina tienen poca efectividad en inhibir el crecimiento de B. bacilliformis (tabla Nº 11). Otros estudios han demostrado la sensibilidad de las otras Bartonellas patógenas para el humano a los macrolidos173 y a otros antibióticos174; los resultados de susceptibilidad de las otras Bartonellas comparados con la susceptibilidad de B. bacilliformis son muy similares.
Evidencias bibliográficas de la eficacia de algunos antibióticos:
En el estudio de un brote de fiebre de la Oroya en una comunidad de Callejón de Conchucos en Ancash, se reporto que el 88% (14/16) de pacientes que no recibieron antibióticos fallecieron, mientras que no falleció ninguno de 10 pacientes que se trataron con cloranfenicol101.
Tratamiento folklórico en áreas endémicas:
El único estudio encontrado por el autor es el realizado por Susuki104 en 1978 en las provincias de Huaylas y Yungay sobre una muestra de 1037 familias, reportó que el 62.2% de los encuestados refirieron como único tratamiento la medicina folklórica, tal como lo hacían sus antepasados de hace varios siglos atrás. Para aliviar los dolores osteoarticulares, especialmente de la región lumbar y dorsal, aplican el “shillqui”, que consiste en sujetar la persona del tórax y la cintura y levantarlo violentamente por tres o cuatro veces; también es frecuente realizar el “shockma” o sobada de cuy. Los medicamentos empíricos más usados llamados “jampis” obtenidos por preguntas abiertas a los encuestados y por entrevistas informales a pobladores son los siguientes: El “quisuar” un arbusto de cuyas hojas y flores se prepara una infusión que hace“brotar” las verrugas. La planta “patsa salvia”, una variedad de penca, se hierve en poca cantidad de agua y se toma una copa tres veces al día. También puede ser hervida en latas o peroles para bañar al paciente.
Tiene la propiedad de hacer “brotar” las verrugas. El “café de choloque”, obtenido de las semillas de este árbol, se prepara en infusión para que los pacientes con verruga lo tomen a voluntad como agua de tiempo.
Para tonificar el paciente “débil” por la enfermedad, se hierve trigo, maíz blanco y caña de azúcar, después de colarlo se agrega “vino oporto”, la dosis es tres vasos al día. Otra receta es hervir la planta “huachua” con maíz blanco, azar a la brasa “caña criolla” y luego mezclar ambos con agua hervida.
Se da al paciente según su voluntad. Los baños termomedicinales, en especial los que contienen abundante hierro y de elevada temperatura son recomendados para hacer “brotar la verruga interna” y calmar los dolores osteoarticulares. Otras plantas utilizadas en orden de frecuencia son: la “huacua”, “huacima”, “maguey”, “soldacon”, “pique pique”, “añaspamaquin”, “limón agrio” “uña de gato”, etc. Otro estudio realizado en 1999 por alumnas de enfermería de la Universidad Nacional Santiago Antunez de Mayolo, de Huaraz se encuentra en
fase análisis.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL:
MEDIDAS DE PREVENCIÓN:
Los turistas nacionales o extranjeros que visitan áreas endémicas deben tomar algunas medidas de prevención, incluyendo protección contra la picadura de mosquitos (camisas de manga larga, pantalones, repelentes), evitar realizar actividades fuera de las viviendas durante las horas de mayor actividad de las Lutzomyia (17.00-22.00 horas), no pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzomyia como cuevas, árboles, pircas, criaderos de animales, etc, uso de mosquiteros. No existe vacuna para evitar la enfermedad. El tratamiento profiláctico con antibióticos no es aceptado, pero no se han realizado estudios para evaluar su eficacia.
MEDIDAS DE CONTROL:
El control de la Enfermedad de Carrión como en cualquier otra enfermedad infecciosa se basa fundamentalmente en la posibilidad de romper el ciclo epidemiológico que consta de cuatro factores: el huésped, reservorio, vector y el medio ambiente donde se interrelacionan.
Medidas de control sobre el huésped y reservorio:
Es posible combatir a B. bacilliformis sobre el huésped (el humano) cuando produce enfermedad con la administración de antibióticos. Se sabe que es muy sensible a múltiples antibióticos produciendo cura clínica en la mayoría de pacientes, sin embargo no se ha investigado la eficacia de los antibióticos evaluando la cura bacteriológica (ausencia de bacterias en sangre). Desde que se inicio el uso de antibióticos se ha observado que pacientes en fase anémica pueden presentar posteriormente la fase eruptiva a pesar del tratamiento. Laughlin91 ha reportado que 14% de pacientes en fase anémica y que recibieron tratamiento continúan con bacteriemia por B. bacilliformis 2-12 meses después de la cura clínica; ene pacientes en fase eruptiva el 23% fueron bacteremicos. Aunque el número de casos de este estudio es pequeño, se postula que estos dos grupos serían los potenciales reservorios. Estos hallazgos iniciales nos obligan a reevaluar los esquemas de tratamiento vigentes y ha replantear las estrategias de control en áreas endémicas, enfatizando el seguimiento de estos dos grupos de potenciales reservorios. La reducción de la infección en estos grupos sería la principal medida de control en humanos. Para ello debemos investigar la eficacia de los antibióticos actualmente usados en los esquemas de tratamiento del PCMYOEM considerando la cura bacteriológica en lugar de la cura clínica.
Medidas de control sobre el vector:
Respecto al vector, existen evidencias de que otras especies diferentes de L. verrucarum pueden estar incriminadas en la transmisión de la enfermedad. No es posible erradicar el vector, pero si es posible realizar la vigilancia entomológica y el control de la población de Lutzomyia a través del control vectorial integrado que incluye el control físico y químico para disminuir la población de adultos. Estas actividades debe realizarse en coordinación con la comunidad organizada, autoridades e instituciones públicas y privadas. Proyecto verruga está realizando actualmente un estudio piloto de vigilancia entomológica en una comunidad de Caraz utilizando tecnología de punta como el GIS, fotografías aéreas y censores remotos.
a) Vigilancia entomológica: Esta dirigida a conocer la distribución de las especies, hábitos, variación estacional, población, índice de picadura hombre- noche (IPNH), índice de picadura hombre-hora (IPHH), y otros indicadores entomológicos que nos permitan conocer y estratificar las áreas en riesgo de transmisión. Esta es una actividad que no se está realizando rutinariamente en las áreas endémicas. Para ello es necesario capacitar al personal de salud y agentes comunitarios, implementar la red de laboratorio de entomología con equipos e insumos, diseñar protocolos de vigilancia entomológica con los formatos, flujo de muestras, responsables, periodicidad de capturas y de envío de especimenes capturados, etc. Un problema aún no resuelto, es el diseño de indicadores entomológicos para la vigilancia entomológica de Lutzomyia; actualmente se están usando los indicadores para la vigilancia de Anopheles, pero necesitan ser validados. Desde abril de 1999 se está realizando un estudio piloto de vigilancia entomológica de Lutzomyia financiado por la Oficina General de Epidemiología en el departamento de Ancash, resultados preliminares demuestran que aparentemente no hay correlación entre el número de casos reportados y la densidad de Lutzomyia, no sería necesario una alta densidad de Lutzomyia ni IPHN e IPHH altos para producir transmisión de la enfermedad, la transmisión es principalmente intradomiciliaria, L. verrucarum sería el principal vector incriminado en la transmisión en el Callejón
de Huaylas y Conchucos, pero L. peruensis también lo estaría en la provincia de Carhuaz67. En el Proyecto Verruga también se está realizando la vigilancia
entomológica en una comunidad de Caraz; resultados preliminares demuestran que L. verrucarum es principalmente antropofílica y no se alimenta de roedores132, se ha aislado e identificado ADN de B. bacilliformis en L. verrucarum134 y utilizando el sistema de información geográfico, fotografías aéreas y censores remotos se ha determinado que los casos ocurren en viviendas agrupadas en un rango de vuelo de Lutzomyia de 60 metros, ocurre principalmente en áreas rurales y alejados de los ríos169. Estos datos están siendo utilizados para la toma de decisiones en el control vectorial.
b) Control físico: Esta actividad debe realizarse en coordinación con los actores sociales de la comunidad. Esta dirigido a reordenar el medio para eliminar los potenciales focos, criaderos y lugares de reposo de las Lutzomyia. Por ejemplo, eliminación de materias orgánicas en descomposición en intra y peridomicilio, eliminación de malezas, taponamiento de pircas y grietas de las paredes, colocación de mallas metálicas en puertas y ventanas de las viviendas, construcción decorrales para el ganado lejos de las viviendas, etc.
c) Control químico:Está dirigido a controlar la población adulta de Lutzomyia cuando ésta se incrementa, a través de la aplicación de insecticidas espaciales o de acción residual del grupo de los piretroides. No es posible realizar el control larvario, debido a que este estadío lo realiza en lugares que son casi imposibles de ubicar. Está indicado cuando la transmisión es intra o peridomiciliaria y el hábito del vector es endofílico. Es necesario realizar estudios previos de susceptibilidad a los insecticidas en forma periódica. Estudios realizados en Ancash en el Callejón de Huaylas y Conchucos han demostrado alta sensibilidad de Lutzomyia a insecticidas piretroides actualmente usados en el Perú140,141.
Uso de Sistema de Información Geográfico y censores remotos en el control de la Enfermedad de Carrión:
Proyecto Verruga esta utilizando el sistema de información geográfico (GIS) y ha llegado a determinar que los pacientes viven principalmente en áreas agrícolas y muchos casos se presentan en grupos dentro de un rango de vuelo para las Lutzomyia de 60 metros. Usando el GIS se está implementando un método de control de la bartonelosis, centrado en las viviendas de los casos agudos para realizar control vectorial y un programa de detección de casos activo.
Este estudio ayudará a planificar las medidas de control de salud pública169. Usando censores remotos y mapeo del área de estudio usando fotografías aéreas para localizar alrededor de mil viviendas en Caraz, llegaron a la misma conclusión, los casos ocurren frecuentemente en áreas agrícolas, pocos casos en el área urbana y frecuentemente no ocurren cerca de los ríos. Futuros estudios ayudaran a determinar los factores ambientales que están relacionados a la distribución de los vectores y la enfermedad.
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos:
Esta es quizás la principal medida de prevención y control ya que permite actuar sobre el huésped, disminuye los potenciales reservorios y el impacto sobre la población al reducir la tasa de mortalidad y letalidad. Por su importancia a continuación se realiza una revisión sobre este tema.
BIBLIOGRAFIA
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL, AUTOR STANLEY L. ROBBINS, PRIMERA PARTE, EDICION 1998
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL DIAGNOSTICO LABORATORIAL EN BARTONELOSIS, SERIE DE NORMAS TECNICAS N.- 30, LIMA 2005
LINKOGRAFIA:
WWW.MINSA.GOB.PE
