UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOCÁNCER: CONTEXTO PSICOLÓGICO, CULTURAL Y SOCIAL. CUIDADOS PALIATIVOS
CURSO:
MEDICINA FAMILIAR I
DOCENTES:
Dr:
ALUMNAS:
Katy Paco Silva
CODIGO:
20101084 - I ciclo
AÑO:
2010
DEDICATORIA
|
AGRADECIMIENTO
|
INDICE
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I: CONTEXTO GENERAL DEL CÁNCER
1. DEFINICIÓN:
2. DIVISIÓN CELULAR NORMAL
2.1. TUMOR BENIGNO:
2.2. TUMOR MALIGNO:
2.3. CARACTERÍSTICAS DE TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
3. ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
4. TIPOS DE CÁNCER
4.1. CARCINOMA
4.2. SARCOMA
4.3. LEUCEMIA
4.4. LINFOMA
5. CAUSAS DEL CÁNCER
6. FACTORES DE RIESGO
7. SÍNTOMAS DE CÁNCER
8. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER
9. TRATAMIENTO
9.1. CIRUGÍA:
9.2. RADIOTERAPIA:
9.3. QUIMIOTERAPIA
9.4. HORMONOTERAPIA:
10.
EXPECTATIVAS
11. PREVENCIÓN
CAPÍTULO II: EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER A NIVEL MUNDIAL Y NACIONAL
1. CÁNCER EN EL MUNDO
1.1. INCIDENCIA
1.2. SUPERVIVENCIA
1.3. MORTALIDAD
2. CÁNCER EN AMÉRICA
3. CÁNCER EN EL PERÚ
3.1. INCIDENCIA
3.2. MORTALIDAD POR CÁNCER
CAPÍTULO III: CUIDADOS PALIATIVOS DEL CÁNCER, CONTEXTO BIOLÓGICO, PSICOLÓGIVO Y SOCIAL
1. DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
2. A QUIÉN VAN DIRIGIDOS LOS CUIDADOS PALIATIVOS
3. ¿Quién realiza los cuidados paliativos?
4. ¿Cuál es entonces la propuesta de los cuidados paliativos?
5. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO BIOLÓGICO
5.1. DOLOR Y CÁNCER
5.1. DOLOR Y CÁNCER
5.1.1. VALORACIÓN INICIAL
5.1.2. EVALUACIÓN CONTÍNUA
5.1.3. EVALUACIÓN DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS COMUNES EN CÁNCER
5.1.4. CONTROL DEL DOLOR POR CÁNCER
5.2. NÁUSEA CRÓNICA Y VÓMITO EN EL PACIENTE CON CÁNCER
5.2.1. TRATAMIENTO
5.3. SITUACIONES URGENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
5.3.1. FÍSICAS O SOMÁTICAS
5.3.2. NEUROLÓGICAS
5.3.3. RESPIRATORIAS
6. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO PSICOLÓGICO
6.1. DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL CÁNCER
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
El cáncer no es una sola enfermedad sino que es un grupo de más de 200 enfermedades diferentes. Puede describirse generalmente como un crecimiento y una propagación descontrolados de células anormales en el cuerpo. Las células son unidades vitales básicas. Todos los organismos están compuestos por una o más células y, en general, se dividen para producir más células sólo cuando el cuerpo lo necesita.
En algunas ocasiones las células continúan dividiéndose y así crean más células incluso cuando no son necesarias. Cuando esto sucede, se forma una masa de tejido. Esta masa de tejido extra se denomina tumor. Los tumores se encuentran en todos tipos de tejidos y pueden ser benignos o malignos.
El cáncer cada día causa más víctimas en el Perú y en el resto de Latinoamérica. Es, por lo tanto, un grave problema de salud pública al que debemos de enfrentarnos todos, por eso las personas no debemos volvernos ciegas ante este problema que atañe a todos.
El presente trabajo está dividido en tres capítulos, en el primero se describe al cáncer como un contexto general, donde hemos tomado en cuenta los factores de riesgo y causas del cáncer, así como los distintas formas de cáncer. El segundo capítulo, titulado Epidemiología del Cáncer, donde se describe en forma general la incidencia y mortalidad a nivel mundial y nacional. El tercer capítulo lo conforman los cuidados paliativos que se dan en un contexto biológico y psicológico en una persona con cáncer.
CAPÍTULO I:
CONTEXTO GENERAL DEL CÁNCER
1. DEFINICIÓN:
El Cáncer es un crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, que se caracteriza por una división y crecimiento descontrolado de las células. Dichas células poseen la capacidad de invadir el órgano donde se originaron, de viajar por la sangre y el líquido linfático hasta otros órganos más alejados y crecer en ellos.
Se puede originar a partir de cualquier tipo de célula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad única sino un conjunto de enfermedades que se clasifican en función del tejido y célula de origen.
2. DIVISIÓN CELULAR NORMAL
Nuestro organismo está constituido por un conjunto de células, sólo visibles a través de un microscopio, que se dividen periódicamente y de forma regular con el fin de reemplazar a las ya envejecidas o muertas, y mantener así la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos órganos.
El proceso de división de las células está regulado por una serie de mecanismos de control que indican a la célula cuando comenzar a dividirse y cuando permanecer estática. Cuando estos mecanismos de control se alteran en una célula, ésta y sus descendientes inician una división incontrolada, que con el tiempo dará lugar a un tumor o nódulo.
2.1. TUMOR BENIGNO:
Es cuando las células que constituyen dicho tumor no poseen la capacidad de invadir y destruir otros órganos.
Generalmente pueden removerse y, en la mayoría de los casos, no reaparecen. Lo que es más importante, las células de tejidos benignos no se extienden a otras partes del cuerpo. Las células de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contención.
Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida.
Ejemplos de tumores benignos:
- Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo, una verruga)
- Adenoma - Tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas
- Lipoma - Tumor en un tejido adiposo
- Osteoma - Tumor de origen en el hueso
- Mioma - Tumor del tejido muscular
- Angioma - Tumor compuesto generalmente de pequeños vasos sanguíneos o linfáticos (por ejemplo, una marca de nacimiento)
- Nevus - Pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un lunar).
2.2. TUMOR MALIGNO:
Los tumores malignos son cancerosos.
Se da cuando las células además de crecer sin control sufren nuevas alteraciones y adquieren la facultad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración), y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis).
Las células cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linfático o el flujo sanguíneo, que es la manera en que el cáncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto característico del cáncer es la capacidad de la célula de crecer rápidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzó. La propagación del cáncer a otros sitios u órganos en el cuerpo mediante el flujo sanguíneo o el sistema linfático se llama metástasis.
No en todos los cánceres aparece un nódulo. En las leucemias las células alteradas crecen e invaden la médula ósea (tejido que se encarga de la formación de las células de la sangre). Con el tiempo, las células salen al exterior e invaden la sangre y otros órganos.
2.3. CARACTERÍSTICAS DE TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
| Característica | Benigno | Maligno |
| Diferenciación | Las células tumorales se asemejan a las células maduras originales | Las células tumorales tal vez no se asemejan a las células maduras originales |
| Tasa de crecimiento | Lenta; puede interrumpirse o retroceder | Rápida, autónoma; generalmente no interrumpe o retrocede |
| Tipo de crecimiento | Se expande y desplaza | Invade, destruye y reemplaza |
| Metástasis | No | Sí |
| Efecto en la salud | Generalmente no ocasiona la muerte | Puede ocasionar la muerte si no se diagnostica y suministra tratamiento |
Las características de las células de un tumor maligno son:
- Displasia: los mecanismos reguladores que mantienen el equilibrio de las células son incapaces de controlar su división, produciendo un cúmulo de células. Normalmente da lugar a un bulto o tumor.
- Neoplasia: las células presentan variaciones en su forma, tamaño y función. Estas células dejan de actuar como deben y adquieren nuevas propiedades que configuran el carácter maligno (cáncer).
- Capacidad de invasión: el cáncer puede extenderse por el organismo, utilizando para ello diferentes vías. Las más comunes son:
ü La propagación local. Las células tumorales invaden los tejidos vecinos, infiltrándose en ellos.
ü La propagación a distancia. Ocurre cuando algún grupo de células malignas se desprende del tumor original donde se generó para trasladarse a otros lugares del organismo. Fundamentalmente, se propagan por los vasos sanguíneos y linfáticos, para después desarrollar tumores malignos secundarios.
3. ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
El cáncer se origina cuando las células normales se transforman en cancerígenas, es decir, adquieren la capacidad de multiplicarse descontroladamente e invadir tejidos y otros órganos. Este proceso se denomina carcinogénesis.
La carcinogénesis dura años y pasa por diferentes fases. Las sustancias responsables de producir esta transformación se llaman agentes carcinógenos. Un ejemplo de ellos son las radiaciones ultravioleta del sol, el asbesto o el virus del papiloma humano.
El cáncer se origina siguiendo una serie de fase que a continuación pasamos a mencionar:
1º Fase de iniciación tumoral: Comienza cuando estos agentes actúan sobre la célula alterando su material genético (mutación). Una primera mutación no es suficiente para que se genere un cáncer, pero es el inicio del proceso. La condición indispensable es que la célula alterada sea capaz de dividirse. Como resultado, las células dañadas comienzan a multiplicarse a una velocidad ligeramente superior a la normal, transmitiendo a sus descendientes la mutación. Las células involucradas en esta fase se llaman células iniciadas. La alteración producida es irreversible, pero insuficiente para desarrollar el cáncer.
2º Fase de promoción: Se produce cuando sobre las células iniciadas actúan de nuevo y de forma repetida, los agentes carcinógenos, la multiplicación celular comienza a ser más rápida y la probabilidad de que se produzcan nuevas mutaciones aumenta. Las células involucradas en esta fase se denominan células promocionadas. Actualmente conocemos muchos factores que actúan sobre esta fase, como el tabaco, la alimentación inadecuada, el alcohol, etc.
3º Fase de progresión: Es cuando, las células iniciadas y promocionadas sufren nuevas mutaciones. Cada vez se hacen más anómalas en su crecimiento y comportamiento. Adquieren la capacidad de invasión, tanto a nivel local infiltrando los tejidos de alrededor, como a distancia, originando las metástasis.
Para que se produzca un cáncer es necesario que de forma acumulativa y continuada se produzcan alteraciones celulares durante un largo periodo de tiempo, generalmente años.
Como resultado las células están aumentadas en su número, presentan alteraciones de forma, tamaño y función y poseen la capacidad de invadir otras partes del organismo.
4. TIPOS DE CÁNCER
Existen una serie de alteraciones benignas y /o premalignas de las células:
- Hiperplasia: Incremento en el número de células (se dividen más rápido de lo normal) de un tejido en un área específica. El resultado es el agrandamiento del órgano como por ejemplo la hiperplasia benigna de próstata o la aparición de un nódulo benigno.
- Metaplasia: Sustitución de un tipo de célula por otra de otra localización. Con el tiempo puede aparecer una displasia sobre estas células cambiadas de lugar.
- Displasia: Se trata de un desarrollo anormal del tejido, debido a un crecimiento de células alteradas. Si se deja evolucionar sin tratamiento en algunos casos la displasia puede evolucionar a un cáncer, por tanto se trata de una lesión premaligna o precancerosa.
Existen muchas denominaciones de cáncer según su anatomía patológica, y no sería posible elaborar un listado completo, con la clasificación estricta, de todas las posibilidades.
Algunos de los términos aplicados a los tipos de cáncer más comunes son los siguientes: Carcinoma, Sarcoma, Leucemia, Linfoma
4.1. CARCINOMA: Estos cánceres se originan en el epitelio. El epitelio es el recubrimiento de las células de un órgano. Los carcinomas constituyen el tipo más común de cáncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmón, los senos, el estómago, el colon y el útero. Aproximadamente el 80% de los tumores cancerosos son carcinomas.
Algunas de estas células tienen diferentes características y por tanto su nombre puede ser algo distinto, así tenemos:
- Adenocarcinoma: Se denomina adenocarcinoma al cáncer que se origina en el tejido glandular (glándulas), por ejemplo, en los conductos o lobulillos de la mama o en la próstata.
- Carcinoma de células escamosas o epidermoide: Cáncer que se origina en las células no glandulares, por ejemplo esófago, cuello de útero, etc.
- Carcinoma de células basales: Es el cáncer de la piel más común. Se origina en la capa más profunda de la epidermis (piel), llamada la capa de células basales. Por lo general se origina en áreas expuestas al sol, especialmente la cabeza y el cuello. El cáncer de células basales crece lentamente y es poco probable que se propague a partes distantes del cuerpo.
- Melanoma: Es un tumor maligno que se origina en las células que producen la coloración de la piel (melanocitos). El melanoma es casi siempre curable en sus primeras etapas. Sin embargo, es probable que se propague a otras partes del cuerpo.
4.2. SARCOMA: Los sarcomas son cánceres del tejido conjuntivo y de apoyo (tejidos blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones. Se trata de un tumor maligno que se origina en los tejidos conectivos, tales como los cartílagos, la grasa, los músculos o los huesos.
Dependiendo de la célula que lo origina pueden recibir diferentes nombres, siendo los más conocidos:
- Osteosarcoma: (Osteo = hueso) Sarcoma que deriva del hueso.
- Liposarcoma: (lipo = grasa) Sarcoma que deriva de la grasa.
- Condrosarcoma: (Condro = cartílago) Sarcoma que deriva del cartílago.
- Angiosarcoma: (Angio = Vaso) Sarcoma que deriva de los vasos sanguíneos.
4.3. LEUCEMIA: Popularmente conocido como cáncer de la sangre. Las personas con leucemia presentan un aumento notable en los niveles de glóbulos blancos o leucocitos (células presentes en la sangre, encargadas de defendernos de las infecciones).
En las leucemias no existe tumoración, sino que se afecta la sangre y la médula ósea (zona interna de los huesos, donde se originan las células sanguíneas).
Las leucemias se pueden clasificar en función del tipo de célula alterada en:
- Leucemia mieloide
- Leucemia linfoide: Asimismo, se clasifican según el estado de maduración de las células leucémicas, pudiendo ser:
ü Leucemias agudas: formado por células inmaduras.
ü Leucemias crónicas: las células están en el último paso de la maduración.
Las leucemias agudas son más frecuentes en niños.
4.4. LINFOMA: Se denomina así al cáncer del sistema linfático. El sistema linfático es una red de ganglios y vasos finos que existe en todo el cuerpo, su función es combatir las infecciones. El linfoma afecta a un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos. Los dos tipos principales de linfomas son la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin.
5. CAUSAS DEL CÁNCER
Ciertos factores son capaces de originar cáncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre éstos se encuentran Los siguientes:
· Herencia: Ciertos tipos de cáncer ocurren más frecuentemente en algunas familias que en otras, lo cual indica cierta predisposición heredada a la aparición del cáncer. Sin embargo, incluso en estos casos, el medio ambiente desempeña una función en el desarrollo del cáncer. Se calcula que de un 5 a un 10% de los cánceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cáncer son más frecuentes en algunas familias: el cáncer de mama es un ejemplo de ello. El cáncer de colon es más frecuente en las familias con tendencia a presentar pólipos de colon. Una forma de retinoblastoma sólo aparece cuando está ausente un gen específico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicación celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicación celular. En algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una fragilidad intrínseca; estos procesos conllevan un riesgo elevado de cáncer.
· Sustancias Químicas: La exposición a sustancias como es el caso de ciertas sustancias químicas, metales o pesticidas, puede aumentar el riesgo de cáncer. Toda sustancia química que se sabe producir cáncer se conoce como carcinógena. Asbesto, níquel, cadmio, uranio, radón, cloruro de vinilo, bencidina y benceno son ejemplos de carcinógenos conocidos. Estos pueden actuar de manera aislada o conjuntamente con otros carcinógenos, como el humo del cigarrillo, para incrementar el riesgo de cáncer. Por ejemplo, la inhalación de fibras de asbesto aumenta el riesgo de enfermedades pulmonares, incluido el cáncer y el riesgo de cáncer es especialmente alto para las personas que trabajan con asbesto y fuman.
El alquitrán de hulla y sus derivados se considera altamente cancerígeno. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refinerías) se asocian con la elevada incidencia de cáncer del pulmón entre los trabajadores. Hoy en día se sabe que el benzopireno, sustancia química presente en el carbón, provoca cáncer de la piel en personas cuyo trabajos tienen relación con la combustión del carbón.
El arsénico se asocia con cáncer del pulmón, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fábricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cáncer mayor de los normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces más que lo normal.
Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales. Se ha encontrado que en países donde la contaminación de alimentos por mohos es frecuente, la incidencia de cáncer del hígado y estómago es alta.
El cigarrillo es otro agente cancerígeno, se ha determinado que la muerte por cáncer del pulmón es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, ácidos y óxidos de carbono y alquitrán. Se sabe que el humo del tabaco contiene al menos 60 carcinógenos y 6 sustancias tóxicas para el desarrollo. Además de causar 80% a 90% de los cánceres de pulmón, el consumo de tabaco se asocia también con cánceres de la boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, riñón y vejiga.
El alcohol es también un importante promotor; su abuso crónico incrementa de manera importante el riesgo de cánceres que son inducidos por otros agentes.
· Radiaciones: Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales más reconocidos. La radiación produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosómicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiación actúa como un iniciador de la carcinogénesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cáncer después de un periodo de latencia de varios años. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensión a adquirir cáncer de la piel y leucemia. La excesiva exposición a los rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo.
· Infecciones o virus: Existen cada vez más evidencias de que algunas infecciones pueden llegar a provocar cáncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cánceres de estómago, hígado, cérvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial de cáncer que aparece en enfermos de SIDA). Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces más probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer.
Los virus son la causa de muchos cánceres en animales. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus del herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la mayor parte de los virus asociados a tumores en animales. Produce una leucemia humana. En presencia de una enzima denominada transcriptasa inversa, induce a la célula infectada a producir copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen denominado oncogén viral capaz de transformar las células normales en células malignas. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.
Los virus son la causa de muchos cánceres en animales. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes tipo II o virus del herpes genital con el carcinoma de cérvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la mayor parte de los virus asociados a tumores en animales. Produce una leucemia humana. En presencia de una enzima denominada transcriptasa inversa, induce a la célula infectada a producir copias en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen denominado oncogén viral capaz de transformar las células normales en células malignas. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las células humanas normales: es el protooncogén, u oncogén celular. Los productos de los oncogenes (las proteínas que producen) son factores de crecimiento (o proteínas necesarias para la acción de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las células tumorales.
· Traumas: Se considera perjudicial la irritación mecánica producida sobre una porción de la piel y la fricción ejercida sobre lunares. El cáncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritación crónica producida por la pipa sobre un grupo de células en el labio. En la India , una alta incidencia de cáncer del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.
6. FACTORES DE RIESGO
Dado que el cáncer no es una sola enfermedad, no tiene una sola causa. Muchas causas o factores de riesgo pueden contribuir a la posibilidad de que una persona contraiga el cáncer. Los factores de riesgo son diferentes con cada tipo de cáncer. Es importante recordar que una de cada tres personas padecerá cáncer durante su vida.
Los factores de riesgo son elementos que aumentan la posibilidad de contraer cáncer.
La mayoría de los cánceres probablemente se relacionan con más de un factor de riesgo. Algunos factores de riesgo pueden controlarse mientras que otros no.
La mayoría de los cánceres probablemente se relacionan con más de un factor de riesgo. Algunos factores de riesgo pueden controlarse mientras que otros no.
Los factores de riesgo pueden incluir elementos tales como edad, raza, sexo, factores genéticos, dieta y exposición a sustancias químicas, radiación y tabaco.
La genética desempeña una gran función para la mayoría de los cánceres, como es el caso del cáncer de mama y el cáncer de colon. Esto significa que la historia de salud de una familia puede constituir un factor de riesgo para algunos tipos de cáncer.
· Dieta: Los investigadores descubrieron que tipos diferentes de alimentos consumidos repercuten en el riesgo de contraer cáncer. Aproximadamente 30% de los cánceres se relacionan con la dieta.
· Exposición en el trabajo: La exposición en el trabajo incluye ocupaciones de alto riesgo como mineros de uranio, trabajadores de plantas de asbesto, ciertos obreros de plantas químicas y obreros de plantas nucleares.
- Factores reproductivos: La categoría de los factores reproductivos hace referencia a los factores de riesgo entre mujeres. Por ejemplo, el riesgo de cáncer de mama aumenta si una mujer no tiene hijos antes de los 30 años de edad. Enfermedades de transmisión sexual incrementan también el riesgo de cáncer del cuello uterino.
- Estilo de vida sedentario: La falta de movimiento adecuado durante el día puede aumentar el riesgo de cáncer. Las propias defensas del cuerpo funcionan mejor cuando la persona realiza ejercicios y mantiene el peso ideal. Ejercicios moderados como caminar o subir escaleras pueden ayudar.
- Alcohol/Drogas: El alcohol contribuye al riesgo de contraer cáncer. Las personas que beben demasiado o que abusan de las drogas indebidamente, tal vez no comen bien o se cuidan, aumentan su riesgo general de cáncer.
- Contaminación: A pesar de que las personas consideran que la contaminación ambiental es una causa importante de cáncer, de hecho, pocos casos se han relacionado con la contaminación, pero la investigación no ha concluido. La causa de muchos cánceres es desconocida. Otros factores que interactúan para aumentar el riesgo de cáncer son edad, equilibrio hormonal, respuesta a la tensión y condición del sistema inmune.
7. SÍNTOMAS DE CÁNCER
Todas las personas debieran estar familiarizadas con ciertos signos que pueden indicar cáncer temprano. Es importante notificarlos inmediatamente, antes de que la afección se propague. Es lamentable que las etapas tempranas del cáncer sean generalmente sin dolor; dado a esa razón, la persona frecuentemente se demora en obtener diagnóstico y tratamiento.
Los síntomas tempranos pueden incluir
- Pérdida de peso inexplicable
- Sangrado o hemorragia extraño
- Indigestión persistente
- Presencia de secciones blancas en la boca o manchas blancas en la lengua
- Ronquera o tos crónica
- Cambios en el color o el tamaño de lunares
- Dolor que no desaparece en un tiempo razonable
- Presencia de una protuberancia extraña
La detección temprana y el tratamiento rápido son directamente responsables por las tasas de supervivencia incrementadas.
Las herramientas para la detección del cáncer incluyen:
- Autoexámenes
- Biopsia (la remoción de tejido vivo para el propósito del examen microscópico de las células)
- Ultrasonido (el uso de ondas de sonido reflejadas de alta frecuencia para diferenciar varios tipos de tejidos)
- Tomografía computada (TC) (el uso de radiografías para producir una foto transversal de las partes del cuerpo)
- Imágenes de resonancia magnética (IRM) (el uso de campos magnéticos y ondas de radio para mostrar modificaciones en los tejidos blandos sin el uso de radiografías).
La mayoría de los cánceres se diagnostican por medio de una biopsia y dependiendo de la ubicación del tumor, ésta puede ser un procedimiento sencillo o una cirugía delicada. A la mayoría de las personas afectadas por un cáncer se las somete a TC para determinar la ubicación exacta del tumor o tumores.
| LOCALIZACIÓN | TIPO DE EXAMEN |
| · Útero | Citología cervical o Papanicolau |
| · Mama | Autoexamen de la mama Examen clínico Mamografía (estudio radiológico). |
| · Estómago | Radiología de doble contraste |
| · Pulmón | Radiología Citología del esputo Broncoscopia. |
El tratamiento también varía de acuerdo con el tipo de cáncer y con su etapa. La etapa del cáncer hace referencia a cuánto ha crecido y al hecho de si el tumor se ha diseminado o no desde su ubicación original.
Las principales modalidades de tratamiento son: cirugía, radioterapia y quimioterapia. Aunque también puede administrarse otro tipo de terapias específicas para algunos tumores como la hormonoterapia, la inmunoterapia, el tratamiento con láser, etc.
La eficacia de estos tratamientos está comprobada científicamente, no pasa lo mismo con la terapia alternativa, cuya eficacia no está demostrada, desgraciadamente, no existen los fármacos milagrosos.
- Si el cáncer está confinado a un sólo lugar y no se ha diseminado, el objetivo del tratamiento será la cirugía y la curación, esto es lo que sucede frecuentemente con los cánceres de piel.
- Si el tumor se ha diseminado sólo a los ganglios linfáticos locales, éstos algunas veces también se pueden extirpar.
- Si todo el cáncer no se puede extirpar totalmente por medio de cirugía, las opciones de tratamiento son: radioterapia, quimioterapia o ambas. Algunos tipos de cáncer requieren la combinación de cirugía, radiación y quimioterapia.
Aunque el tratamiento para el cáncer puede ser difícil, existen muchas formas de mantener la fortaleza.
9.1. CIRUGÍA:
La cirugía es la modalidad terapéutica más antigua empleada en el tratamiento del cáncer. De hecho, hasta el inicio de la radioterapia a principios del siglo XX y el empleo de fármacos quimioterápicos en las últimas décadas, la cirugía suponía el único tratamiento curativo y paliativo del cáncer.
En los últimos 30 años el tratamiento del cáncer ha evolucionado significativamente, en la medida que se han perfeccionado las diferentes modalidades terapéuticas que constituyen el arsenal oncológico: la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia.
El cirujano oncólogo actual debe estar familiarizado con la evolución, principios y posibilidades terapéuticas quirúrgicas, radiantes, químicas, inmunológicas y las nuevas posibilidades derivadas de la biotecnología moderna (como anticuerpos monoclonales). También debe conocer la historia natural y el comportamiento de cada tipo de cáncer, ya que muchas veces el cirujano continúa siendo el principal punto de referencia para los enfermos de cáncer. Asimismo, es imprescindible que lleve a cabo la más minuciosa y competente evaluación del tumor para una confirmación histológica, un adecuado estadiaje del mismo y una correcta selección de la técnica quirúrgica.
En la actualidad, el cirujano desempeña un papel fundamental en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento definitivo, el tratamiento paliativo y la rehabilitación del paciente canceroso.
Los objetivos que pretendan alcanzar la cirugía puede ser:
- Preventiva o profiláctica: Este tipo de cirugía se emplea con el fin de extirpar lesiones que, con el tiempo, pueden llegar a ser malignas (lesiones premalignas o precancerosas), de tal forma que se previene la aparición del cáncer. Un ejemplo de esta cirugía es la extirpación de los pólipos que aparecen en la mucosa del colon. Si no se tratan estas lesiones, en un periodo más o menos largo, evolucionarán a un carcinoma de colon.
- Diagnóstica: Su objetivo es obtener una muestra del tejido sospechoso para, posteriormente, observar al microscopio las células que lo componen. De esta forma es posible descartar o confirmar la existencia de un cáncer.
Se pueden emplear distintas técnicas quirúrgicas que permiten realizar un diagnóstico preciso de la naturaleza de la lesión. Entre ellas destacan la biopsia, la punción aspiración con aguja fina, y la endoscopia. - De Estadiaje: Este tipo de cirugía permite completar el estudio de extensión y la diseminación, tanto local como a distancia, del tumor. Las pruebas diagnósticas por imagen y las pruebas de laboratorio proporcionan al médico el estadiaje o la fase clínica de la enfermedad. La clasificación realizada mediante la cirugía, denominada estadiaje quirúrgico, permite conocer con más exactitud la invasión del órgano por el tumor. En algunos tumores como el del útero o endometrio, el estadiaje quirúrgico es fundamental para determinar el tratamiento complementario necesario tras la cirugía, para obtener las más altas tasas de curación.
- Curativa: Como su propio nombre indica, la intención de este tipo de cirugía es conseguir la curación de la enfermedad oncológica. Para ello, es necesario extirpar todo el tejido tumoral visible (macroscópico) junto al aparentemente sano que rodea la lesión, para eliminar los restos tumorales microscópicos.
En la mayoría de los casos, se extirpan los ganglios más próximos al tumor (linfadenectomía). En ocasiones, es necesario complementar el tratamiento quirúrgico con otras modalidades terapéuticas como la radioterapia y/o la quimioterapia, que pueden ser administradas antes o después de la misma. - Citorreductora: Cuando la extensión local o locorregional del cáncer no permite realizar una eliminación completa del mismo, ya que provocaría daños importantes en el órgano donde se originó el tumor o en los órganos vecinos. En estos casos el cirujano extirpa la mayor cantidad posible de tumor. Cuando se realiza este tipo de cirugía, siempre es necesario complementar el tratamiento con quimioterapia para tratar de eliminar el resto del tumor. Este tipo de cirugía está indicada en el tratamiento del cáncer avanzado de ovario.
- Paliativa: Se emplea para tratar alguna complicación causada por el cáncer. Su objetivo no es curar el tumor, sino disminuir o eliminar los síntomas que puedan estar causando un malestar importante en el enfermo. n ejemplo es la cirugía ortopédica que se emplea para evitar las fracturas óseas en caso de metástasis (afectación del hueso por el tumor).
- Reparadora: La finalidad de esta cirugía es restaurar la apariencia y/o la función de un órgano tras la realización de una cirugía curativa. Ejemplos frecuentes son la reconstrucción mamaria tras la mastectomía o el empleo de prótesis metálicas o injertos en tumores de la cavidad oral.
9.2. RADIOTERAPIA:
La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores.
La radiación es un proceso discontinuo formado por energía que lleva asociado una onda electromagnética. La radiación incide sobre las células alterando su ADN (material genético), que controla la división celular.
Una célula es más o menos radiosensible dependiendo de la duración del ciclo de la división; ya que las radiaciones dañan la célula fundamentalmente cuando está dividiéndose activamente.
La radioterapia se emplea como terapia exclusivamente local o loco-regional (cuando se incluyen los ganglios cercanos al tumor). Es decir, trata el cáncer en su lugar de origen. Su objetivo puede variar en función de cuándo se administra:
· Radioterapia neoadyuvante: Se denomina así a la radioterapia que se administra como primer tratamiento. Su finalidad es reducir el tamaño del tumor y facilitar la cirugía posterior.
· Radioterapia radical: Es aquella que se administra como único tratamiento, con el fin de curar la enfermedad y/o mantener la función del órgano.
· Radioterapia adyuvante: Es la radioterapia que se administra después de la cirugía o de la quimioterapia. Su finalidad es destruir las células malignas para consolidar el tratamiento local.
· Radioterapia concomitante: Se administra a la vez que otro tratamiento como por ejemplo, la quimioterapia. Su fin es realizar el tratamiento local y sistémico al mismo tiempo. Se mejoran así los resultados de cada terapia por separado.
· Radioterapia intraoperatoria: Es la administración de una dosis única de radioterapia durante la cirugía.
La radioterapia la puede realizar: Oncólogo radioterapeuta, Radiofísico, Personal especializado de enfermería, Técnico de radioterapia.
9.3. QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es una de las modalidades terapéuticas más empleadas en el tratamiento del cáncer.
Su objetivo es destruir las células tumorales con el fin de lograr reducir la enfermedad, empleando una gran variedad de fármacos. A los fármacos empleados en este tipo de tratamiento se les denomina fármacos antineoplásicos o quimioterápicos.
Durante la división, la célula es más frágil a cualquier modificación que pudiera surgir en su entorno. En general, esta es la fase en la que actúa la quimioterapia, alterando la división de las células tumorales e impidiendo su multiplicación y por tanto destruyéndolas. Con el tiempo esto se traduce en una disminución o desaparición del tumor maligno.
Estos fármacos llegan a prácticamente todos los tejidos del organismo y ahí es donde ejercen su acción, tanto sobre las células malignas como las sanas. Debido a la repercusión de los medicamentos sobre éstas últimas, pueden aparecer síntomas más o menos intensos y generalmente transitorios.
El objetivo de la quimioterapia es destruir células malignas, pero su finalidad puede variar en función del tipo de tumor, de la fase en la que se encuentre, y del estado general del paciente.
Las finalidades de la quimioterapia son fundamentalmente dos:
- Curativa: En este caso la intención de la quimioterapia es curar la enfermedad, pudiéndose emplear como tratamiento único o asociado a otros. Un paciente se considera curado cuando no existe evidencia de células tumorales.
- Paliativa: Con la quimioterapia se pretenden controlar los síntomas producidos por el tumor. Su objetivo primordial es mejorar la calidad de vida del enfermo, y si fuera posible, aumentar también su supervivencia.
En muchas ocasiones, es necesario asociar distintos tipos de tratamiento para lograr el control de la enfermedad. Dependiendo de cuándo se administre la quimioterapia podemos hablar de:
- Quimioterapia de inducción o neoadyuvante: La quimioterapia se administra en primer lugar, antes de cualquier tratamiento local como la radioterapia o la cirugía. Los objetivos de iniciar el tratamiento oncológico con quimioterapia son principalmente:
- Disminución del tamaño del tumor, lo que permite realizar tratamientos locales menos agresivos.
- Prevención de la diseminación de las células tumorales a otros órganos del cuerpo, destruyendo focos de tamaño reducido que no se hayan podido detectar. Se reduce así el riesgo de recaída (reaparición del tumor).
- Quimioterapia concomitante: Se administra de forma simultánea a otro tratamiento, generalmente de radioterapia. Con esto se pretende realizar un tratamiento sintético (de todo el cuerpo), y local (de la zona tumoral) al mismo tiempo. Permite mejorar la eficacia del tratamiento.
- Quimioterapia adyuvante: Se realiza de forma complementaria a otro tratamiento (generalmente local). Al administrar la quimioterapia tras otras terapias se pretende prevenir la recaída de la enfermedad.
¿Cómo se administra la quimioterapia?
Aunque se habla de quimioterapia en general, puede ser un tratamiento con grandes diferencias a la hora de aplicarlo en los pacientes:
· La quimioterapia puede utilizar una o varias sustancias diferentes según la enfermedad lo necesite.
· Un mismo fármaco puede emplearse y ser útil a veces en el tratamiento de diferentes tumores.
· Puede variar la dosis de medicamento aún en un mismo tipo de cáncer, dependiendo del enfermo.
· Un fármaco puede ser específico para un tipo concreto de cáncer, y no ser útil su empleo en otros tumores.
El médico oncólogo es el que decide qué fármacos y qué dosis son necesarios administrar en función de una serie de factores como: Tipo de tumor, Localización del tumor, Fase de la enfermedad, Estado general, Enfermedades previas.
9.4. HORMONOTERAPIA:
La hormonoterapia o tratamiento del cáncer con hormonas es una terapia más dentro del arsenal disponible en el tratamiento de algunos tumores como el cáncer de mama y el de próstata.
Tanto la mama como la próstata crecen y se desarrollan a lo largo de la vida debido a la influencia que tienen las hormonas sexuales sobre ellas (estrógenos y testosterona, respectivamente).
Algunos tumores de la mama y de la próstata se producen y progresan estimulados por la acción de dichas hormonas. A este tipo de cánceres se les denomina tumores hormonodependientes.
El tratamiento hormonal actúa alterando la producción o impidiendo la acción de los estrógenos o de la testosterona sobre los órganos diana. Su objetivo es eliminar o reducir el tumor mejorando la supervivencia y la calidad de vida del paciente.
10.
EXPECTATIVAS
El pronóstico varía ampliamente entre los diferentes tipos de cáncer. Inclusivo entre personas con el mismo tipo de cáncer, los resultados difieren de acuerdo con la etapa del tumor al momento del diagnóstico. Algunos cánceres se pueden curar e incluso algunos que son incurables pueden someterse a un buen tratamiento y los pacientes pueden vivir durante muchos años con la enfermedad. Otros tipos de cáncer provocan la muerte rápidamente.
Es muy importante el hecho de que muchos de los agentes que se consideran cancerígenos son manejables por el hombre. En este sentido, al conocerse la relación entre un tipo de cáncer y un factor determinado, podemos dirigir nuestra acción hacia la eliminación del agente.
Con este fin se deben tomar medidas como las siguientes:
- No fumar
- Evitar exponerse al sol por tiempo prolongado (especialmente personas de piel blanca o sensible).
- Mantener una adecuada higiene genital.
- Controlar el consumo de bebidas alcohólicas. Evitar los excesos de bebidas.
- Una dieta adecuada, rica en fibras vegetales, frutas y baja en grasas.
- En los grupos de lato riesgo como lo son los trabajadores de ciertas industrias, se deben tomar las precauciones adecuadas para protegerlos y mantener un control médico periódico.
- Evitar la exposición a radiaciones (Rayos X, etc.) pues a la larga pueden causar trastornos.
En sus primeros estudios se puede decir que el 50% de los tumores malignos son curable, de aquí la importancia del diagnóstico precoz.
Las invasiones metastásica generalmente ocurren cuando el tumor primario ya ha adquirido un tamaño considerable, ese lapso de tiempo depende del tipo de tumor, algunos son de evolución muy rápida como el cáncer del testículo, otros de diez o más años (algunos tipos de cáncer de la tiroides); pero lo más frecuente es que el tumor alcance su pleno desarrollo en un lapso de cinco años.
CAPÍTULO II:
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER A NIVEL MUNDIAL Y NACIONAL
1. CÁNCER EN EL MUNDO
1.1. INCIDENCIA
De acuerdo a la O.M .S., en el mundo se producen anualmente 6 a 7 millones de casos nuevos de cáncer, destacando la elevada frecuencia de tumores de estómago, pulmón y colon en hombres.
En el mundo desarrollado las localizaciones que determinan mayor número de muertes corresponden al pulmón y la mama (24 países); las excepciones corresponden a E.E.U.U. y Canadá, con pulmón y colon. Japón y Rusia, con pulmón y estómago, y Portugal, cuyas cifras máximas corresponden al estómago.
En el año 2002 se diagnosticaron en el mundo aproximadamente 10.900.000 nuevos casos de cáncer (5.800.000 hombres y 5.100.000 mujeres). El mayor número de enfermos se diagnosticaron en Asia (4.900.000), pero las mayores tasas de incidencia, en ambos sexos, se dan en Norteamérica y Australia. La incidencia en los países de la Europa del sur (de la que forma parte España), se puede considerar alta para el sexo masculino y media para el femenino.
Gráfico Nº 1: Número de Nuevos Casos registrados en el año 2002 a nivel mundial, para ambos sexos
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Considerando ambos sexos, el cáncer más frecuente es el de pulmón (1.352.000 casos), seguido del de mama (1.151.000), los colorrectales (1.023.000), estómago (933.000), próstata (679.000), hígado (626.000), cérvix (494.000) y esófago (462.000). Pero hay grandes diferencias entre ambos sexos y entre países más y menos desarrollados, lo cual es un reflejo de los distintos factores de riesgo que predominan en ambas zonas (hábitos alimenticios y sexuales, infecciones…)
Gráfico Nº 2: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer para ambos sexos, en el año 2002 a nivel mundial
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Los cánceres mas frecuentes en el sexo femenino son (por este orden) los de mama, cérvix, colorrectales y pulmón. En el masculino los de pulmón, próstata, estómago y colorrectales.
Gráfico Nº 3: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en el sexo femenino, en el año 2002 a nivel mundial
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Tabla Nº 1: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en el sexo femenino, en el año 2002 a nivel mundial
| TIPOS DE CANCER | Nº DE CASOS | % |
| PULMÓN | 387.000 | 7,60% |
| HEMATOLÓGICOS | 318.000 | 6,30% |
| HÍGADO | 184.000 | 3,60% |
| CÉRVIX | 494.000 | 9,80% |
| MAMA | 1.151.000 | 22,70% |
| ESTÓMAGO | 330.000 | 6,50% |
| COLORRECTAL | 473.000 | 9,30% |
| OVARIO | 204.000 | 4% |
| UTERINO | 199.000 | 3,90% |
| RESTO | | 26,30% |
| TOTAL | | 100,00% |
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Gráfico Nº 4: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en el sexo masculino, en el año 2002 a nivel mundial
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Tabla Nº 2: Número de Nuevos Casos Registrados de diferentes tipos de cáncer en el sexo masculino, en el año 2002 a nivel mundial
| TIPOS DE CANCER | Nº DE CASOS | % |
| PULMÓN | 965.000 | 16,60% |
| HEMATOLÓGICOS | 431.000 | 7,40% |
| HÍGADO | 442.000 | 7,60% |
| ESÓFAGO | 315.000 | 5,40% |
| PRÓSTATA | 679.000 | 11,70% |
| VEJIGA | 274.000 | 4,70% |
| ESTÓMAGO | 603.000 | 10,40% |
| COLORRECTAL | 550.000 | 9,50% |
| RESTO | | 26,70% |
| TOTAL | | 100,00% |
| | | |
Fuente: Globocan 2002 (2005)
El número de casos aumenta lentamente en el mundo, debido a dos motivos fundamentales: el aumento de la población mundial y la elevación de la esperanza de vida, que implica envejecimiento. Pero no se puede infravalorar un aumento real por mayor exposición a factores de riesgo.
1.2. SUPERVIVENCIA
Hay grandes diferencias en la supervivencia entre países más y menos desarrollados. Se debe a que en países en vías de desarrollo son más frecuentes los tumores más letales (pulmón, estómago, esófago e hígado), y además los tratamientos son más precarios.
En general, las cifras de supervivencia son mejores en Norteamérica, Japón y Europa Occidental.
Los cánceres con peor pronóstico (en todos los países) con menos del 20% de supervivencia a los 5 años, son los de pulmón, esófago, estómago e hígado.
Los cánceres con mejor pronóstico (en países desarrollados), con más del 70 % de supervivencia a los 5 años, son los de próstata, mama y cuerpo de útero.
Los cánceres con mejor pronóstico (en países desarrollados), con más del 70 % de supervivencia a los 5 años, son los de próstata, mama y cuerpo de útero.
1.3. MORTALIDAD
En el año 2002 murieron en el mundo aproximadamente 6.700.000 personas por cáncer (3.796.000 hombres y 2.928.000 mujeres), siendo la tercera causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares y las infecciosas. El mayor número de muertes se produjeron en Asia (50%), pero las mayores tasas de mortalidad se dan en Europa para el sexo masculino, y en Norteamérica, Sureste de África y Norte de Europa para el femenino. La incidencia en los países de la Europa del sur (de la que forma parte España), se puede considerar alta para el sexo masculino y baja para el femenino.
Gráfico Nº 5: Mortalidad Registrada en el año 2002 a nivel mundial, para ambos sexos
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Considerando ambos sexos, el cáncer que más muertes causa es el de pulmón (1.179.000 muertes), seguido del de estómago (700.000), hígado (598.000) y los colorrectales (528.000). Pero como en la incidencia, hay grandes diferencias entre ambos sexos y entre países más y menos desarrollados.
Los cánceres que más muertes causan en el sexo femenino son (por este orden) los de mama (411.000), pulmón (331.000) y cérvix (273.000). En el masculino los de pulmón (848.000), estómago (446.000) e hígado (417.000). El cáncer de pulmón ya es el segundo cáncer que más muertes causa entre las mujeres, a nivel mundial.
Gráfico Nº 6: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo femenino, en el año 2002 a nivel mundial
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Tabla Nº 3: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo femenino, en el año 2002 a nivel mundial
| MUERTOS POR CANCER | Nº DE CASOS | % |
| PULMÓN | 331.000 | 11,30% |
| HEMATOLÓGICO | 208.000 | 7,10% |
| HÍGADO | 181.000 | 6,20% |
| CÉRVIX | 273.000 | 9,30% |
| MAMA | 411.000 | 14% |
| CUERPO UTERINO | 50.000 | 1,70% |
| ESTÓMAGO | 254.000 | 8,70% |
| COLORRECTAL | 250.000 | 8,50% |
| OVARIO | 125.000 | 4,30% |
| ESÓFAGO | 125.000 | 4,20% |
| PÁNCREAS | 107.000 | 3,70% |
| RESTO | | 21% |
| TOTAL | | 100,00% |
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Gráfico Nº 7: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo masculino, en el año 2002 a nivel mundial
Fuente: Globocan 2002 (2005)
Tabla Nº 4: Mortalidad Registrada de diferentes tipos de cáncer en el sexo masculino, en el año 2002 a nivel mundial
| MUERTOS POR CANCER | Nº DE CASOS | % |
| PULMÓN | 848.000 | 21,30% |
| HEMATOLÓGICOS | 271.000 | 7,10% |
| HÍGADO | 417.000 | 10% |
| ESÓFAGO | 261.000 | 5,40% |
| PRÓSTATA | 221.000 | 5,60% |
| VEJIGA | 108.000 | 2,30% |
| ESTÓMAGO | 446.000 | 11,70% |
| COLORRECTAL | 278.000 | 7,30% |
| PÁNCREAS | 120.000 | 3,10% |
| RESTO | | 26,20% |
| TOTAL | | 100,00% |
Fuente: Globocan 2002 (2005)
El número de muertes, como el número de nuevos casos, también aumenta lentamente en el mundo, debido a dos causas fundamentales: el aumento de la población mundial y la elevación de la esperanza de vida, que implica envejecimiento. Pero no se puede infravalorar un aumento real por mayor exposición a factores de riesgo, sobre todo al tabaco.
La mayor parte de los cánceres pueden prevenirse. Se estima que el tabaco es responsable de al menos el 30% de los tumores, la dieta de otro 30% y los agentes infecciosos (sobre todo en países en desarrollo), del 18%.
2. CÁNCER EN AMÉRICA
Las tasas crudas medias de los países de América son aproximadamente la mitad de las registradas en países desarrollados, con valores de 83 por 100.000 habitantes.
No se advierte una gran diferencia entre ambos sexos (85 por 100.000 en hombres y 81 por 100.000 en mujeres).
Algunos cánceres son llamativamente más frecuentes que otros en América.
Ello sucede con el cáncer gástrico que figura entre las 3 localizaciones más frecuentes en 17 países.
En los países de elevado riesgo, los cánceres más destacados son: pulmón, estómago, próstata y colon.
3. CÁNCER EN EL PERÚ
En el Perú el cáncer es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y de las infecciosas. De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de la Salud el año 1994 fallecieron 85,494 peruanos; 10,058 es decir el 11.8% murieron por cáncer. El cáncer es, pues, una importante causa de muerte en nuestro país, y lo seguirá siendo en tanto las infecciones sean eventualmente controladas. El cáncer está convirtiéndose rápidamente en un importante problema de salud pública para el mundo subdesarrollado; es obvio que estos países no privilegiados deben enfrentar el problema del cáncer teniendo en cuenta sus propias realidades sociales y económicas. Para abundar más, la mayor proporción de la incidencia global -61% de los casos de cáncer-, corresponde a los países del mundo en desarrollo, y estos países disponen solamente del 5% de los recursos económicos para atender las necesidades de su población (2).
Se estima que anualmente en el Perú se presentan 35,500 casos nuevos de presentan cáncer; de los cuales sólo 12,000 tienen lo a los servicios oncológicos.
3.1. INCIDENCIA
Desafortunadamente no se cuenta con registros de personas atendidas a nivel nacional tanto en el MINSA como en EsSalud y por ello no se puede obtener tasas de incidencia, aunque se calcula que anualmente existen en el Perú 35,500 nuevos casos de cáncer. Vale la pena comentar aquí, que el aumento observado en la tasa de mortalidad por cáncer, es una clara indicación que la incidencia también está en aumento.
Durante el año 2004, el MINSA ha registrado en sus establecimientos de las diferentes regiones 74,521 atenciones por cáncer, de las cuales 48,386 corresponden a mujeres y 26,135 a varones. Durante el año 2005 el número total de atenciones aumentó a 84,153, siendo 56,350 en mujeres y 30,503 en varones.
Gráfico Nº 8: Registro de atenciones a pacientes con cáncer en los establecimientos del MINSA durante el año 2004.
Fuente: MINSA
Gráfico Nº 9: Registro de atenciones a pacientes con cáncer en los establecimientos del MINSA durante el año 2004.
Fuente: MINSA
Es interesante confirmar que en este mismo período el INEN ha registrado un total de 233,595 atenciones por cáncer correspondientes al año 2004 y un total de 237,481 atenciones por cáncer en el año 2005. En las cifras del MINSA, son las mujeres las que mayormente consultan por cáncer.
En los establecimientos de salud del MINSA, a nivel de las regiones, se registra que la neoplasia de origen incierto es la más frecuente, lo que claramente evidencia deficiencias en el diagnóstico. Entre las mujeres, los motivos de atenciones más frecuentes por cáncer son: Cuello uterino, mama, tumores de origen incierto, estómago, piel, ovario, boca, linfoma no Hodgkin, tiroides, colon y pulmón; en tanto que entre los varones los canceres que motivan mayor número de atenciones son: tumores de origen incierto, próstata, estómago, linfoma no Hodgkin, piel, boca, pulmón, colon, hígado y vías biliares y tiroides.
EsSalud, durante el período de 1998 a 2004, ha generado 109,040 consultas por cáncer definitivo, correspondiendo la mayor carga a los cánceres de mama, próstata, colon-recto-ano, cuello uterino, linfoma no Hodgkin, estómago, órganos genitales femeninos, tráquea-bronquios-pulmón, piel, tejidos mesoteliales y blandos, y otros lugares.
Los registros poblacionales de Maes Heller en Lima Metropolitana, obtenidos entre 1994 y 1997, y que son los de mayor credibilidad, revelan que la mayor incidencia del cáncer en toda la población es el de estómago, aunque cuando se separa por sexo, es el cáncer de mama el más frecuente entre las mujeres y el de próstata entre los varones.
Gráfico Nº 10: Registro de Cáncer en Lima. Año 1990 - 1993
Tasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantes
Gráfico Nº 11: Registro de Cáncer en Lima. Año 1994 - 1997
Tomando como referencia las cifras del Registro de Cáncer de Lima Metropolitana en la tabla 5 mostramos la frecuencia y tasas de incidencia de cáncer en mujeres entre los años 1990-1993. Allí puede verse que el cáncer de la mama, del cuello uterino, del estómago, cáncer del colon y del ovario son las formas más frecuentes de cáncer en las mujeres de Lima. La figura para el sexo masculino es cáncer del estómago, cáncer de la próstata, cáncer del pulmón, cáncer del colon y linfoma non-Hodgkin (tabla 6). | CÁNCER en MUJERES - R.C.L.M. FRECUENCIA Y TASAS DE INCIDENCIA 1990-1993. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| CÁNCER en HOMBRES - R.C.L.M. FRECUENCIA Y TASAS DE INCIDENCIA 1990-1993. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3.2. MORTALIDAD POR CÁNCER
Mientras la mortalidad por todas las causas en el Perú viene descendiendo progresivamente, la mortalidad por cáncer se viene incrementando, hasta constituirse en la segunda causa de muerte, según las cifras oficiales del Ministerio de Salud.
Gráfico Nº 12: Mortalidad del Cáncer en el Perú
 |
Tercera à segunda causa de muerte (17%)
Gráfico Nº 13: Cambios en la Estructura en la Mortalidad del Cáncer en el Perú
Aceptando que existe subregistro, sobre un total de 14, 844 muertes por cáncer a nivel nacional, registradas por el Ministerio de Salud en el año 2003, hubo 6,947 muertes de varones y 7,892 muertes de mujeres, que son las que llevan el mayor peso. Igualmente, entre 16,598 muertes por cáncer registradas en el MINSA durante el año 2004, a los varones les correspondió 7,718 muertes y 8,880 a mujeres.
Gráfico Nº 14: Total de muertos por año debido al cáncer registrados en el MINSA durante los años 2003 y 2004
En ambos sexos, es el cáncer de estómago la causa mayor de muertes y le siguen en orden de importancia hígado y vías biliares, pulmón, cérvix, próstata, mama, tumor de origen incierto, colon, leucemia y cáncer de páncreas. Es probable que cuando se identifica las muertes por cáncer de hígado y vías biliares, en muchas de ellas el origen primario podría corresponder a otra localización; sin embargo se debe considerar que en los registros de Lima, Trujillo y Arequipa, el cáncer primario del hígado como causa de muerte se sitúa entre 4 y 7%. En el sexo masculino, la neoplasia que causa mayor mortalidad es el cáncer de estómago, seguido de: próstata, pulmón, hígado y vías biliares, leucemia, tumores de origen incierto, colon, linfoma no Hodgkin, boca y piel. En cambio, en el sexo femenino, la neoplasia más importante como causa de muerte es nuevamente el estómago, seguida de: cervix, hígado y vías biliares, mama, pulmón, cáncer de origen incierto, colon, leucemia, páncreas y linfoma no Hodgkin. Aquí debemos repetir el mismo comentario anterior para la localización en hígado.
Tabla Nº 7: Mortalidad Registrada en el MINSA con respecto a los diferentes tipos de cáncer, en el año 2004 en el Perú.
| LOCALIZACIÓN | HOMBRES | MUJERES | TOTAL |
| Estómago | 1324 | 1279 | 2603 |
| Hígado y vías biliares | 696 | 954 | 1650 |
| Bronquios y pulmón | 729 | 599 | 1328 |
| Cuello uterino | | 1244 | 1244 |
| Próstata | 1100 | | 1100 |
| Mama | 14 | 770 | 784 |
| Tumor de origen incierto | 360 | 416 | 776 |
| Colon | 326 | 412 | 738 |
| Leucemia | 380 | 344 | 724 |
| Páncreas | 276 | 289 | 565 |
| Linfoma no Hodgkin | 291 | 230 | 521 |
| Boca | 114 | 72 | 186 |
| Piel | 59 | 57 | 116 |
| TOTAL DE MUERTES | 5669 | 6666 | 12335 |
En la población asegurada atendida por EsSalud, nuevamente es el cáncer de estómago el que ocasiona más víctimas entre los varones, en tanto el de mama causa más defunciones entre las mujeres. A nivel de la PNP el cáncer de pulmón se constituye en la causa más importante de muerte, mientras que los registros de Lima Metropolitana llevados por Maes Heller señalan al cáncer de estómago como la causa más importante de defunciones entre los varones y al cáncer de mama entre las mujeres.
CAPÍTULO III:
CUIDADOS PALIATIVOS DEL CÁNCER, CONTEXTO BIOLÓGICO, PSICOLÓGIVO Y SOCIAL
1. DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
La atención específica activa e integral consiste en CUIDAR al enfermo y a su familia.
La enfermedad en esta etapa se acompaña de múltiples síntomas que pueden ser cambiantes, intensos y debidos a diversas causas que pueden provocar un malestar importante en el enfermo y su familia. Cuando se cuida al enfermo se trata el dolor y otros síntomas que alteran su calidad de vida y la de su familia. Se facilita el apoyo emocional, se promueve el bienestar y se mejora la calidad de vida.
Los cuidados paliativos persiguen:
- Disminuir el sufrimiento del enfermo y su familia.
- Mejorar la calidad de vida del enfermo y la familia.
- Fomentar la autonomía del enfermo.
- Potenciar la participación activa de la familia haciéndola sentir útil y dándole recursos para hacer frente y controlar situaciones difíciles que pueden presentarse.
- Ayudar a los familiares a elaborar su duelo antes y después del fallecimiento del ser querido.
2. A QUIÉN VAN DIRIGIDOS LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos atienden no sólo las necesidades del enfermo y del cuidador principal, sino las de la Unidad Familiar , en la que se incluyen otros miembros de la familia.
La fase terminal de una enfermedad afecta tanto al enfermo como a su familia, es decir a la Unidad Familiar.
La familia es el primer núcleo social en el que se desarrollan todos los seres humanos. Los niños y los enfermos terminales se relacionan con el mundo exterior a través de ella, y la mayor parte de lo que reciben de él es lo que les transmiten sus familiares y amigos.
Los lazos afectivos que unen a cualquier ser humano con su familia son intensos y difíciles de romper, por ello, cualquier problema que afecte a un miembro de la familia repercute, en mayor o menor intensidad, en todos los demás.
La enfermedad es uno de los problemas más graves que puede afectar a una persona, y se intensifica si esta enfermedad está en una situación avanzada.
El sufrimiento que provoca la enfermedad no sólo afecta al enfermo, también la familia sufre, y lo hace porque:
- Vive el dolor y la angustia de su ser querido enfermo.
- Siente miedo de perder a esa persona querida.
- Tiene más obligaciones de las habituales.
- Se siente incomprendida y sola ante la situación.
Estos sentimientos son más intensos en el familiar que asume la mayor carga de los cuidados. Es habitual que en todas las familias haya una persona, que de forma natural o por acuerdo entre todos, asuma la mayor responsabilidad en los cuidados del enfermo. Esa persona se denomina CUIDADOR PRINCIPAL, y es la que corre mayor riesgo de presentar agotamiento tanto físico como emocional.
3. ¿Quién realiza los cuidados paliativos?
Los Cuidados Paliativos deben ser llevados a cabo por profesionales sanitarios en Atención Primaria (centro de salud, consultorio, etc) y en el hospital. Al igual que cualquier otra especialización de la medicina, la práctica de los cuidados paliativos requiere una formación específica.
Cuando la situación se complica y se hace más difícil, es conveniente tener el apoyo de un equipo interdisciplinario.
Los equipos interdisciplinares de Cuidados Paliativos están formados por profesionales que se dedican exclusivamente a trabajar con pacientes con enfermedad avanzada y terminal.
Los profesionales que forman estos equipos son:
- Médicos.
- Enfermeras.
- Psicólogos.
- Auxiliares de enfermería.
- Trabajadores sociales.
Hay otros profesionales que son necesarios en un momento concreto en la evolución de la enfermedad como son los fisioterapeutas, asesores espirituales, etc. Éstos no constituyen el equipo básico pero forman parte de él cuando se les necesita.
Estos equipos específicos desarrollan su actividad en hospitales y/o en domicilios.
A estos profesionales se les unen voluntarios que ayudan al enfermo y a los familiares en tareas no sanitarias, permitiendo a la familia disponer de un poco de tiempo para dedicar a otras actividades. Su actividad es fundamental, siendo en ocasiones un gran apoyo para la familia.
Cada uno de los componentes del equipo ayuda al enfermo y a su familia en aquellos aspectos que necesita, desde alteraciones físicas, hasta emocionales, trabajando todos juntos con el objetivo común de procurar el mayor bienestar posible al enfermo y mejorar la calidad de vida de la familia y del enfermo.
4. ¿Cuál es entonces la propuesta de los cuidados paliativos?
En esencia, consiste en promover el reajuste del paciente y su familia a una nueva realidad para lograr el mejor afrontamiento posible a la situación de enfermedad Terminal. Los caminos a través de los cuales se hace efectivo este reajuste pasan por:
- Buen control del dolor y otros síntomas
- Buena comunicación
- Apoyo psicosocial
- Trabajo en equipo
- CONTROL DE SÍNTOMAS
Si el objetivo es lograr el reajuste del paciente a una nueva realidad, es necesario que se encuentre en condiciones para poder hacerlo: ello solo será realizable si se lo mantiene lo más asintomático posible.
Si bien es evidente que nadie podrá aproximarse a un paciente transido de dolor o cursando un estado confusional por una hipercalcemia, hay algunos aspectos particulares referentes a la atención del paciente oncológico en las fases finales de la vida que deben considerarse.
Se deberá poner especial énfasis en la situación clínica particular de cada paciente, en cuáles son los objetivos razonables de cada tratamiento y en establecer qué hacer y qué no hacer en cada momento.
Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un tratamiento curativo y que, no obstante su breve expectativa de vida (semanas o meses), siempre será posible ofrecerles un buen tratamiento sintomático. En esta situación se le exige al médico una valoración muy precisa de un equilibrio muy delicado: por un lado, no someter al paciente a exámenes inútiles y costosos, no agregar tratamientos agresivos o inoportunos y, por el otro, no descuidar un examen clínico atento y riguroso capaz de develar y prevenir situaciones puntuales que podrían afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Es decir, no sobre-tratar ni subtratar al enfermo, sino saber guardar el equilibrio y valorar en cada circunstancia cuánto beneficio y cuánto perjuicio obtendremos con determinado tratamiento o con determinada abstención terapéutica. Deberá considerarse que no se trata de dispensar cuidados compasivos, sino que, por el contrario, la actitud clínica será la de indicar un tratamiento rápido y eficaz de todos aquellos síntomas potencialmente reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo. Se trata, en fin, de tomar las mejores decisiones en la situación de un enfermo terminal sin prolongar su agonía ni acelerar su muerte.
Si la propuesta de los cuidados paliativos es el reajuste a una nueva realidad, será fundamental que tanto el paciente como su familia la conozcan. Este es el motivo por el cual es deseable que el paciente y la familia conozcan el diagnóstico y el pronóstico, esto es, no se trata en el ámbito de los cuidados paliativos de “decir la verdad” como un imperativo moral, sino que la mejor manera de ajustarse a una nueva realidad es empezar por conocerla. Esto puede no ser fácil en nuestro medio donde todavía es hegemónica una cultura paternalista y donde en muchas de las escuelas de medicina y en la práctica clínica diaria, frecuentemente a instancias de la familia, se mantiene al paciente ignorante y puerilizado.
Solamente con una buena comunicación sobre la enfermedad, el manejo de síntomas, las expectativas del paciente y el afrontamiento de los problemas del final de la vida, es que lograremos que el enfermo y su familia puedan enfrentar mejor el “dolor total”, y tener una mayor autonomía y ser capaces, tal vez a través de la medicación, de la resolución de las diversas dificultades que se plantearán a lo largo de la enfermedad.
Por supuesto que establecer un buen vínculo interpersonal con el enfermo y su familia demanda tiempo, dedicación y una posición de escuchar e interpretar. Se requiere conocer al otro: ¿qué sabe sobre su situación, qué quiere saber, cuáles son sus temores, cómo acepta mejor la información?
Frecuentemente el paciente que ingresa a una unidad de cuidados paliativos ha sido informado, sin embargo, mantiene esperanzas no realistas o bien se mantiene en un estado de negación. Todo ello requiere un abordaje específico y confeccionado a la medida de cada paciente. Se deberá hablar con el paciente en un lenguaje claro y comprensible, sin términos médicos; cada paciente irá comprendiendo y aceptando la información a su propio ritmo y de acuerdo a su propia personalidad.
- APOYO PSICOSOCIAL
Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica transitar por una sucesión de pérdidas. El enfermo aprenderá a desprenderse de algunas de sus capacidades y atributos propios, necesitando elaborar estos duelos y, a la vez, conservar el sentido de su vida.
El paciente que vive una situación de enfermedad prolongada, incurable e irremediablemente progresiva pierde naturalmente su independencia y siente que pierde el control sobre sí mismo, lo que genera un sentido de impotencia frente, incluso, a las situaciones más cotidianas. La debilidad progresiva y otros síntomas le harán ver al paciente no solo que no es capaz de realizar algunas tareas habituales, sino que también debe renunciar a metas y proyectos de futuro. Es así que frecuentemente los pacientes experimentan un sentimiento de desesperanza e inutilidad, que los llevan a una pérdida de su autoestima expresada, a veces, como enojo y resentimiento, y otras, como apatía y depresión. La sensación de control se puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones del paciente con respecto de su cotidianeidad: dieta, medicación, visitas, etc. Promover la actividad del paciente en distintas tareas que aún es capaz de realizar, pero que ha abandonado o que la familia le ha restringido por temor, promueve su sentimiento de autonomía. Por otra parte, siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia a las realizaciones posibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas.
Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer y así ayudar al paciente a conservar y valorar los logros obtenidos antes en su vida, como forma de mantener su autoestima. Mantener la esperanza con expectativas realizables le dan al paciente apoyo y seguridad. La esperanza depende menos de la percepción del futuro que de la percepción de su autoestima, de la confianza en su entorno y la eficacia de los cuidados que se le proporcionan.
Al igual que el paciente, cuando la familia recibe la noticia de que uno de ellos está en situación de enfermedad incurable y mortal en un plazo relativamente breve, se trastoca toda su estructura: habrá incertidumbre, temor, cambio de roles, y cambios de funcionamiento familiar y del sistema de vida de cada uno de sus integrantes.
Durante la evolución de la enfermedad la familia necesitará apoyo psicosocial de distinta índole: información, facilitación de la organización, acceso a estructuras de apoyo social, sostén en las etapas de conflicto interno y reconocimiento oportuno de los momentos de “agotamiento familiar”.
En estas situaciones es preciso conocer la dinámica familiar: determinar los sentimientos hacia el paciente (frecuentemente antagónicos), quién o quiénes serán
“los cuidadores principales” que a su vez serán los interlocutores más relevantes con el equipo de salud, qué creen sobre la enfermedad y la muerte, cómo perciben al equipo de salud, qué nivel sociocultural posee esta familia, qué acceso y posibilidades económicas tienen para enfrentar una situación de enfermedad prolongada, son interrogantes que requieren ser respondidas.
De la misma manera que el paciente frente a la muerte próxima, la familia inicia un verdadero duelo anticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la nueva realidad y se va preparando para la separación y la pérdida definitiva.
- EL TRABAJO EN EQUIPO
Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento será específico al paciente, de acuerdo a sus valores y prioridades, es decir, implica consideraciones psicosociales, éticas, culturales y espirituales. Es por todo ello que el modelo de trabajo en cuidados paliativos es necesariamente el de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales médicos y no médicos.
En oposición al modelo “curativo” centrado en conceptos médicos, institucionalista y altamente tecnológico, los cuidados paliativos priorizan al paciente, la familia y el domicilio desde un funcionamiento en equipo interdisciplinario, no jerárquico y que asegure el abordaje integral del enfermo considerándolo un integrante más del equipo.
El equipo no se crea por decreto, sino que se construye día a día, desde la selección del personal (no cualquier persona sirve para trabajar en cuidados paliativos), la reunión semanal, la diversidad de los puntos de vista, hasta lograr con el tiempo un funcionamiento que la transforma en un solo organismo (es más que la suma de las partes) capaz de responder a las más diversas necesidades del paciente y su familia.
La reunión semanal, con la concurrencia obligatoria de todos sus integrantes, constituye el eje de funcionamiento del equipo. Si bien no hay una jerarquía, debe existir un coordinador responsable (habitualmente el médico). Sin embargo, la palabra de cada uno de los integrantes deberá tener la misma importancia, sin llegar a ser autoritaria. Los papeles de cada participante son interdependientes y si bien sus intervenciones individuales son esenciales, debe tenerse presente que son sólo parte de un diseño mayor. Es indispensable obtener un lenguaje compartido y común donde se eviten las
“jergas” de las distintas disciplinas: la médica, la psicológica, la de trabajo social.
Se tendrá siempre presente que el motivo de la reunión es el cuidado del paciente
y se debe evitar transformarlo en un caso clínico, repleto de enfermedades y fallas orgánicas.
La reunión, y el intercambio al interior del equipo, es la circunstancia ideal para el abordaje de los problemas éticos que van surgiendo en la práctica diaria y cuya única resolución posible es precisamente desde la interdisciplinariedad.
Finalmente, pero de máxima importancia, es la dinámica del equipo: una excelente comunicación e interrelación entre sus integrantes es el factor que más protege a los cuidadores. En efecto, desde el propio equipo, ya sea con una asistencia especializada (psicólogo) o a través del simple hecho de compartir experiencias difíciles, o bien a través de un cambio temporal en la actividad asistencial, es que se va desarrollando el cuidado de los cuidadores.
5. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO BIOLÓGICO
5.1. DOLOR Y CÁNCER
El dolor es una experiencia única, multidimensional y subjetiva. Estas características hacen difícil su evaluación, sin embargo, la valoración del dolor es indispensable para el éxito del tratamiento y debe efectuarse antes de iniciarlo (valoración inicial), durante el tratamiento (valoración continua) y tras la aparición de nuevos síntomas y signos (evaluación de síndromes dolorosos comunes en los pacientes con cáncer).
5.1.1. VALORACIÓN INICIAL
La valoración inicial determina la localización, intensidad y etiología del dolor. Para efectuar las valoraciones iniciales se debe:
ü Hacer una historia detallada.
ü Determinar la contribución de los factores: físicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales.
ü Realizar una valoración diagnóstica.
Los clínicos deben preguntar acerca del dolor y los pacientes deben ser considerados la principal fuente de información. La valoración del dolor amerita los siguientes pasos:
ü Determinar la causa del dolor. La etiología del dolor se detecta a través de las características clínicas obtenidas por la historia, examen físico y exámenes complementarios. En las 3/4 parte de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor y este puede estar provocado por el cáncer (78%), por los tratamientos de cáncer (19%) y por causas ajenas al cáncer y su tratamiento (3%).
ü Medir la intensidad del dolor y otros síntomas. Las escalas para medir la intensidad del dolor son las herramientas más prácticas y sencillas para la autoevaluación por parte del paciente. Entre las escalas más utilizadas se pueden mencionar:
- Las escalas visuales analógicas, además de medir el grado del dolor, se pueden emplear para medir variables subjetivas, tales como: náuseas, alivio del dolor, satisfacción del paciente.
- Las escalas visuales tienden a ser menos usadas, ya que –comparadas a la evaluación VAS tradicional– propician que los pacientes sobrevaloren su dolor a través del lenguaje verbal, según se ha comprobado.
- Las escalas numéricas tienen las ventaja de que las personas están familiarizadas con el concepto de una creciente estimulación y está relacionada con el aumento de la escala numérica.
ü Valorar las múltiples dimensiones del dolor. Se deben realizar valoraciones regulares en los enfermos terminales porque presentan variaciones frecuentes. La valoración multidimensional toma en cuenta los tres componentes de la experiencia del dolor: nocicepción, percepción y expresión.
* La nocicepción se refiere a los estímulos sensoriales y se origina en el sitio del cáncer. Difiere según el tipo de cáncer o localización. No puede medirse directamente.
* La percepción se produce a nivel del cerebro/ sistema nervioso central y no puede medirse por estar sujeto a la modulación central (endorfinas- estimulación de las vías inhibitorias).
* La expresión es la manifestación final observada en el paciente, suscitada por las múltiples dimensiones del dolor, lo que la convierte en el objetivo principal de todas las valoraciones y tratamientos. Lo anterior implica que dos pacientes con un mismo estímulo, puedan percibirlo y manifestarlo en forma diferente, por lo tanto, no debemos equiparar la intensidad de la expresión del dolor directamente con la nocicepción. Los factores que influyen en la expresión del dolor pueden ser detectados con una valoración multidimensional que considere los siguientes componentes:
- Factores dependientes del síndrome doloroso. En cada síndrome doloroso el dolor varía. Esta diferencia depende de varios factores: localización, duración, causa del dolor (cáncer o no cáncer), mecanismo del dolor (patológico o funcional, nociceptivo o neuropático) y del control de los síntomas asociados al dolor.
- Factores dependientes del fármaco usado. La respuesta al dolor también es modificada por factores dependientes del fármaco, tales como: dosis. tolerancia, toxicidad y respuestas individuales.
- Factores dependientes del paciente. Las condiciones fisiopatológicas, culturales y ambientales del paciente influyen en su reacción final ante el dolor. Las condiciones fisiopatológicas más observadas son: trastornos metabólicos subyacentes (deterioro renal, hipercalcemia, encefalopatía hepática), malestar psicológico significativo, pobres estrategias de manejar el estrés, adicción a drogas/alcohol, deterioro cognitivo, controversias en temas espirituales, personalidad del paciente.
- Factores dependientes de la vida social del paciente. El deterioro de las relaciones sociales influye en la manifestación final del dolor. Entre los factores que debemos tomar en cuenta se encuentran: apoyo social y familiar, disfunción familiar y problemas económicos.
El dolor por efecto multidimensional es lo que se conoce como dolor total, porque se toman en cuenta los factores: físicos, psicológicos, social y espiritual.
ü Identificar factores de mal pronóstico en el control del dolor. Entre estos se encuentran: dolor neuropático, dolor secundario (aumenta mucho con un incidente como, por ejemplo, la tos), funcionamiento cognitivo deteriorado, malestar psicológico importante, historia de abuso de alcohol o adicción a drogas.
5.1.2. EVALUACIÓN CONTÍNUA
La evaluación del dolor y la eficacia del tratamiento deben ser continuas y requieren los siguientes pasos:
1º El dolor debe ser evaluado y documentado
2º La valoración debe efectuarse a intervalos regulares después de iniciar el tratamiento y a partir de cada informe nuevo del dolor.
3º Los pacientes deben ser instruidos para informar sobre algún cambio en las características del dolor y para permitir así una reevaluación apropiada y la consiguiente modificación en el tratamiento.
5.1.3. EVALUACIÓN DE LOS SÍNDROMES DOLOROSOS COMUNES EN CÁNCER
Para minimizar la morbilidad del dolor no aliviado y optimizar la terapia, los profesionales que tratan a los pacientes con cáncer deben estar capacitados para identificar los síndromes dolorosos más comunes que pueden causar una dolencia intratable y que señalan la recurrencia de la enfermedad. En muchas ocasiones el tratamiento precoz disminuye el daño neurológico. Los síndromes dolorosos más frecuentes son: metástasis óseas, metástasis epidural (compresión medular), metástasis craneales, plexopatías, neuropatías periféricas, neuralgias agudas y postherpéticas, dolor abdominal (compresión u obstrucción visceral).
5.1.4. CONTROL DEL DOLOR POR CÁNCER
Los médicos que tratan el dolor debido al cáncer utilizan la Escala Analgésica con Tres Peldaños para el Manejo del Dolor por Cáncer creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y que se muestra más adelante. Ellos suelen iniciar el tratamiento por el peldaño más bajo posible de la escalera, y van subiendo de forma gradual hasta que se logra el control del dolor.
PELDAÑO 1: Dolor No opioides +/- Coanalgésicos
PELDAÑO 2: Dolor que persiste o aumenta: Opioides débiles +/- No opioides +/- Coanalgésicos
PELDAÑO 3: Dolor que persiste o aumenta Opioides débiles +/- No opioides +/- Coanalgésicos
PELDAÑO 4: Sin dolor por cáncer
Peldaño 1 para el Dolor Leve: Medicamentos no narcóticos para el dolor
Estos fármacos también se llaman:
1. Analgésicos: Como ejemplos tenemos el paracetamol
2. Anti-inflamatorios no esteroideos: Un ejemplo de ellos son la aspirina y el Ibuprofeno.
3. Coanalgésicos: Tratan dolores específicos y alivian otros tipos de síntomas. Como ejemplos tenemos los antidepresivos, anticonvulsionantes, fármacos antieméticos y ansiolíticos.
Peldaño 2 para el Dolor Moderado: Narcóticos débiles junto con otros fármacos para el dolor
Si el primer peldaño no funciona o el dolor se hace moderado, se sube un peldaño de la escala. Los narcóticos leves alivian dolores más fuertes y se suelen prescribir junto con otras medicinas tales como las enumeradas en el primer peldaño.
Peldaño 3 para el Dolor Severo: Narcóticos potentes junto con otros fármacos para el dolor
En el último peldaño de la escala se describen las categorías de medicinas que se usan para controlar el dolor severo. Un narcótico potente puede ser de acción corta o bien de acción prolongada. La Morfina es un ejemplo de narcótico potente que hace su efecto durante 3 ó 4 horas. La Metadona también es un narcótico potente, que proporciona un alivio que dura unas 3 ó 4 horas. Estos fármacos también están disponibles en comprimidos orales cuya acción dura 12 horas.
5.2. NÁUSEA CRÓNICA Y VÓMITO EN EL PACIENTE CON CÁNCER
La náusea es una experiencia subjetiva caracterizada por la sensación desagradable de querer vomitar. Se denomina vómito a la expulsión del contenido gástrico a través de la boca, mediante un acto reflejo coordinado centralmente, lo que lo diferencia de la regurgitación, fenómeno que consiste en la devolución de los alimentos a la boca sin participación de la actividad motora y autonómica que caracteriza al vómito. La náusea y el vómito pueden aparecer en forma independiente, pero comparten gran parte de su fisiopatología.
La morfina, el analgésico usado con mayor frecuencia en los pacientes con dolor por cáncer, puede desencadenar vómito por varios mecanismos: por estimulación directa sobre la ZGQ a través de receptores dopaminérgicos, por retrasar el vaciamiento gástrico, por producir estreñimiento, por el mal sabor de las preparaciones orales, por aumento de la presión intracraneal y por estimulación del aparato vestibular. Como puede observarse, tiene la capacidad de estimular las cuatro zonas que originan el vómito.
La quimioterapia puede originar tres tipos de vómito: los agudos que se presentan dentro de las primeras 12 a 24 horas por efecto directo sobre la ZGQ , los tardíos que se presentan después de las 24 horas y duran entre 5 y 10 días -secundarios a alteraciones de la motilidad gastrointestinal, daño de la mucosa y estímulo sobre la
ZGQ- y los anticipados que se relacionan con estímulos de la corteza cerebral.
La radioterapia puede originar vómitos agudos o tardíos y se relacionan con la dosis administrada, el área irradiada y el tipo de partículas utilizadas. En su génesis, además de su efecto directo sobre determinadas estructuras como el abdomen, liberador de grandes cantidades de serotonina, está implicada la destrucción tisular, ya que se liberan sustancias que estimulan la ZGQ con una mediación importante de la dopamina.
El diagnóstico diferencial y la determinación del mecanismo específico que origina el vómito debe determinarse por medio de una adecuada historia clínica, pues de esto depende el adecuado enfoque terapéutico.
5.2.1. TRATAMIENTO
- Antieméticos anticolinérgicos: Su principal representante es el butilbromuro de hioscina que actúa sobre los receptores de la acetilcolina al igual que la atropina. Produce efecto antiespasmódico sobre el tracto gastrointestinal y genitourinario. Está indicado en casos de vómito secundario, con obstrucción intestinal y de vómito secundario con síndrome vertiginoso. El principal problema asociado con estos agentes es el alto costo y la falta de evidencia de su efectividad en el manejo de la emesis y la nausea crónica, eficazmente controladas por quimioterapia. Sus efectos colaterales están relacionados con su efecto atropínico: visión borrosa, sequedad de la boca, sedación, estreñimiento y retención urinaria. DOSIS: 0.5-1.5 mg/K repartido en dosis cada 4-8 horas. PRESENTACIÓN: (buscapina) comprimidos de 10mg y ampollas de 20mg.
- Antieméticos antiserotoninérgicos (5-HT3)
ONDANSETRÓN: Su biodisponibilidad oral es del 50-75% y su vida media es de 5,5 horas aunque no existe correlación entre los niveles plasmáticos y su efecto clínico.
Disminuye la motilidad del colon y puede producir cefalea leve y diarrea. Acelera el vaciamiento gástrico.
DOSIS: 8-32 mg/día.
PRESENTACIÓN: (Zofrán) comprimidos de 4 y 8 mg y ampollas de 8 mg.
TROPISETRÓN: Tiene una alta biodisponibilidad por vía oral. Su vida media es de 11 horas.
DOSIS: 2-5 mg en dosis única diaria.
PRESENTACIÓN: (Navovan) comprimidos de 5 mg y ampollas de 5 y 2 mg.
- Antieméticos antagonistas dopaminérgicos:
Sus principales representantes son las fenotiacinas y las butirofenonas. Actúan sobre
receptores dopaminérgicos D2 en la ZGQ. Los más usados son la proclorperacina y
clorpromacina en dosis infereriores a las utilizadas como antipsicóticos. La
clorpromacina es útil para el hipo y tenesmo rectal. Sus efectos indeseables son las reacciones extrapiramidales, sedación e hipotensión. Las butirofenonas también son neurolépticos e incluyen el haloperidol y el droperidol. El haloperidol alcanza su concentración máxima entre las 4 y 6 horas. Y su vida media es de 15 a 24 horas, por lo que se puede administrar una vez al día. Tiene efecto sobre la zona vestibular y ZGQ. Sus efectos indeseables son las reacciones extrapiramidales, sedación e hipotensión.
DOSIS: 1-5 mg cada 12-24 horas.
PRESENTACIÓN: comprimidos de 5-10 mg y ampollas de 5 mg/ml. Gotas: 10 gotas equivalen a 1 mg.
- Metoclopramida: Es una benzamida que tiene un efecto periférico al estimular la acción de la acetilcolina sobre el músculo liso intestinal, aumentando el tono del esfínter esofágico inferior y facilitando el vaciamiento gástrico, y un efecto central al bloquear los receptores de dopamina D2 en
DOSIS: 0.5-2 mg/K.
PRESENTACIÓN: comprimidos de 10 mg, ampollas de 10 mg y gotas: 5gotas: 1 mg de jarabe (1 mg = 1 ml).
Por sus múltiples mecanismos de acción -se destacan sus efectos procinético
facilitador del vaciamiento gastrointestinal, dopaminérgico, antiserotoninérgico dosis dependiente- y por su bajo costo, la metoclopramida se considera el antihemético de elección en el vómito producido por diferentes causas, a excepción del secundario con obstrucción intestinal.
- Otros medicamentos que tienen efecto antiemético son:
ANTIHISTAMÍNICOS: El más utilizado es la hidroxicina (Hiderax) en tabletas de 25 mg cada 4 a 6 horas. Tiene efecto ansiolítico, antihistamínico, antiespasmódico y antiemético. Actúa en la ZGQ y CV.
CORTICOIDES: Los más utilizados son la dexametasona y la metilprednisolona. Actúan por inhibición en la síntesis de prostaglandinas, disminución de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y disminución de los niveles de beta endorfina y vasopresina.
Producen insomnio, alteraciones del humor y sensación de quemazón perineal.
BENZODIACEPINAS: Facilitan la acción del gaba, ejerciendo su efecto principalmente en el sistema límbico. Se usa en vómito con influencia cortical (olor, vista estrés): Las más utilizadas son midazolan, diazepan, lorazepan y alprazolan. Tienen efecto relajante, sedante ansiolítico y amnésico.
En los casos de náusea crónica sin causa tratable aparente, se puede utilizar
haloperidol 2 a 15 mg./día solo o acompañado con un antihistamínico o un procinético.
Si el vómito es persistente, se pueden utilizar combinaciones de medicamentos de acuerdo a su mecanismo fisiopatológico, procurando que el mecanismo de acción de las sustancias utilizadas sea diferente.
5.3. SITUACIONES URGENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
A pesar de los esfuerzos desplegados para el control continuo de los síntomas en cuidados paliativos, existen situaciones inesperadas que representan un gran impacto para el paciente y sus familiares. Considerar las posibilidades que tiene el paciente de presentar una urgencia y definir de antemano un protocolo adecuado para su enfrentamiento, facilitará la resolución eficiente y rápida del problema.
Las situaciones de urgencia se podrían clasificar en tres áreas: físicas o somáticas (metabólicas, neurológicas, respiratorias, hemorrágicas etc), neuropsiquiátricas (delirio agitado) y psicosociales.
5.3.1. FÍSICAS O SOMÁTICAS
v Hipercalcemia: Es la urgencia metabólica más grave asociada en general a cáncer avanzado de próstata, riñón, mama, pulmón y mieloma. La mayoría de los casos incluye metástasis óseas, y el aumento del calcio sérico sería secundario al aumento de la reabsorción ósea con liberación de calcio a la circulación sistémica. Estos procesos son mediados por citoquinas, interleuquinas y otros mediadores tumorales Clínicamente se define cuando el aumento del calcio sérico supera los 10.8 mg/dl.
Síntomas más frecuentes:
* Con aumentos moderados del calcio: astenia, anorexia, letargia, constipación, dolor abdominal.
* Con aumento severo del calcio: náuseas y vómitos, íleo, polidipsia, poliuria, confusión, compromiso de conciencia, convulsiones, bradiarritmias, alteraciones del ECG.
Tratamiento (sobre 12.5 mg/ml, paciente hospitalizado)
* Hidratación generosa con suero salino isotónico 4-5 litros en 24 hrs., según tolerancia.
* Furosemida 40-60 mg/día. Este manejo requiere monitorización de PVC y electrolitos plasmáticos.
* Calcitonina: 8 UI/kg c/6 hrs. Vía subcutánea (rápida pérdida del efecto).
* Bifosfonato: (clodronato y pamidronato). Son los fármacos más efectivos en el control de la hipercalcemia con acción específica sobre los osteoclastos.
- Clodronato:dosis 500-1500 mg disueltos en 500 cc de suero salino al día.
Vía endovenosa o subcutánea.
- Pamidronato: dosis 30 – 90 mg en perfusión endovenosa (irritante por vía subcutánea) de 2 horas de duración por 1 vez (tiene mejor perfil de efectos secundarios)
5.3.2. NEUROLÓGICAS
v Compresión medular: compresión de la médula espinal por crecimiento del tumor primario o de metástasis que puede conducir a lesiones neurológicas irreversibles. La gran mayoría de las lesiones son extradurales y con gran frecuencia del segmento de la médula torácica, lo que puede provocar un grave déficit sensorial, motor y esfinteriano infralesional. El diagnóstico precoz es fundamental para evitar mayor daño neurológico (paraplejia y compromiso esfinteriano). Generalmente se produce por progresión de metástasis en vértebras torácicas a partir de un cáncer de pulmón, mama o próstata.
Diagnóstico: Se sospecha ante el dolor intenso, dolor toraco-lumbar en ocasiones de tipo radicular con o sin déficit neurológico, manifestado con debilidad de extremidades y pérdida de sensibilidad.
Tratamiento
o Dexametasona 10 a 20 mg seguido de 4 mg c/6 hrs., por vía endovenosa o subcutánea para controlar el edema medular.
o Morfina en dosis necesarias para analgesia por vía subcutánea o EV.
o Referir el paciente precozmente a un centro especializado para urgente resolución quirúrgica o radioterapia paliativa, según proceda.
o Radioterapia paliativa como indicación urgente.
o Laminectomía descompresiva si a pesar de las medidas anteriores, progresa el deterioro neurológico.
5.3.3. RESPIRATORIAS
v Disnea aguda o sofocación: Es la sensación de falta de aire acompañada de sensación de angustia y a veces de muerte inminente provocada por una aguda dificultad en la mecánica respiratoria o el intercambio gaseoso a nivel pulmonar.
Tratamiento
- Cuando existe una causa específica, el tratamiento debe orientarse hacia su resolución, utilizando el drenaje de un derrame pleural masivo o un neumotórax a tensión, por ejemplo. En el caso de una ascitis severa, una paracentesis con una aguja de teflón 14 permite extraer un volumen de 3 ó 4 litros en forma rápida, seguida de un drenaje posterior más lento, que alivie el apremio respiratorio.
- Medidas generales: en posición semisentada, con ropa suelta, compañía permanente y aire fresco sobre el rostro, inducir una relajación y brindar oxigenoterapia húmeda (solo si hay hipoxemia) sedación con opioides.
- Dexametasona 4 mg EV/SC. cada 6 hrs. Es beneficioso cuando existe linfangitis carcinomatosa.
- Morfina 5, 10 ó 15 Mg EV/SC. Según situación individual cada 4 hrs. (disminuye la percepción subjetiva del síntoma). La morfina nebulizada está siendo objeto de estudios actualmente para determinar su eventual ventaja sobre las otras vías de administración.
- Manejo de la ansiedad con benzodiacepinas: Lorazepan 2 mg sublingual,
Alprazolam 0.5 a 1 mg o Diazepam 5 a 10 mg repitiendo en lapsos variables según situación del paciente.
v Síndrome de Vena Cava Superior: La vena cava superior efectúa el drenaje venoso de la cabeza, cuello, tercio superior del tórax y extremidades superiores. Es fácilmente compresible externamente en la región del mediastino por tejido tumoral y muchas veces presenta una obstrucción trombótica. El flujo venoso se desvía entonces por otros sistemas, lo que produce los signos clínicos característicos (circulación colateral subcutánea). La causa más frecuente es el cáncer pulmonar de células pequeñas, linfomas, timomas y metástasis mediastínicas. Los signos y síntomas más importantes son edema de cara, cuello y regiones supraclaviculares, congestión craneofacial y cianosis, ingurgitación yugular y circulación colateral toracobraquial, somnolencia, cefalea y disnea.
Tratamiento:
- Posición confortable.
- Oxigenoterapia según parámetros clínicos y gasometría.
- Corticoterapia en altas dosis (dexametasona 10-20 mg./día.)
- Diurético (furosemida 40 mg./día).
- Sedación según situación individual.
- Radioterapia o quimioterapia paliativa como indicación urgente, según corresponda.
v Hemorragia masiva: Es la situación más angustiante, sobre todo en el domicilio. Como ejemplos destacamos: sangramiento carotídeo en pacientes con tumores de cabeza y cuello operados y sometidos a radioterapia, desgarro arterial por úlceras malignas de ingle y axila, sangrado vaginal masivo por cáncer cervicouterino, hematemesis en cáncer gástrico ulcerado y hemoptisis masiva.
Tratamiento:
- Advertir a la familia de la posibilidad de sangramiento con anticipación.
- Disponer de toallas o sábanas de color oscuro para taponamiento y compresión local (disminuye el impacto visual).
- Compañía permanente.
- La reposición de volumen dependerá de la severidad del sangrado y del pronóstico vital del paciente.
- Sedación con midazolam o lorazepam. Dosis según evolución de la situación.
- Acido tranexámico 500 mg a 1 gr. cada 6 hrs. Puede prevenir sangrado por su efecto antifibrinolítico.
6. CUIDADOS PALIATIVOS: CONTEXTO PSICOLÓGICO
6.1. DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL CÁNCER
Los problemas emocionales pueden ser respuestas normales frente a eventos catastróficos como el diagnóstico y la evolución de un cáncer. Aunque la mayoría de los pacientes y sus familias se adaptan bien a las situaciones, existe un grupo que presenta síntomas depresivos y/o ansiosos que interfieren con el tratamiento, la recuperación y la calidad de vida.
6.1.1. DEPRESIÓN: En cuidado paliativo, la depresión es reconocida como uno de los problemas de salud más comunes con prevalencias que varían del 5 al 40%. Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de síntomas depresivos: adulto joven (metas no realizadas, vida truncada), bajo apoyo social (emocional y logístico), alta discapacidad física, dolor (directamente y por aumento de discapacidad) y otros factores como: lesión directa al Sistema Nervioso Central, hipercalcemia, trastornos neuroendocrinos, desnutrición, infecciones, medicamentos y reacciones inmunológicas.
Paso 1: Prevención
- La evaluación y el seguimiento inicial son ideales para prevenir una depresión.
- Manejo escalonado de las malas noticias.
- Educación al paciente y a la familia.
- Brindar apoyo con esperanzas realistas.
Paso 2: Evaluación inicial
· Evaluar el manejo del duelo en el paciente y la familia.
· Identificar episodios previos de depresión u otro trastorno mental.
· Antecedentes familiares de depresión, suicidio u otra enfermedad mental.
· Evaluar problemas de temperamento: nerviosismo, inestabilidad, rebeldía, mal humor, etc.
· Historia de uso o abuso de sustancias (cuestionarios: CAGE, TWEAK, etc.).
· Registrar antecedentes de somatización.
· Preguntar directamente al paciente sobre ideas o intentos suicidas.
· Descartar delirio (CAM: Confussion Assessment Method).
· Niveles de depresión (PRIME MD, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale).
Paso 3: Facilitar la comunicación
· Disponer de suficiente tiempo para que el paciente exprese sus sentimientos en relación a lo que está ocurriendo.
· Realizar evaluaciones de seguimiento más frecuentes en pacientes más frágiles (se prefieren a las evaluaciones más largas y menos frecuentes).
· Reunirse en un entorno adecuado (por ej: paciente cómodo, acompañado).
· Suministrar información de manera directa y con lenguaje médico sencillo.
· Responder a las emociones del paciente con empatía.
· Preconocer la necesidad de obtener un balance entre decir la verdad y suministrar esperanza en el paciente.
· No ofrecer posibilidades irreales al paciente.
Paso 4: Intervenciones psicológicas específicas
· Los pacientes y sus familiares que presenten síntomas o signos que interfieran con el tratamiento o la calidad de vida, son susceptibles de intervenciones psicológicas.
· Para atender a la familia es necesario que el paciente lo apruebe, asegurándole que no se romperá la confidencialidad.
· Permitir al paciente expresar sus miedos y preocupaciones acerca del cáncer y la muerte, al igual que la confianza que él tiene en el grupo tratante para manejar las complicaciones o síntomas y signos físicos y psicológicos que aparezcan durante la evolución de la enfermedad.
· En casos especiales, sugerir al paciente participar en grupos de apoyo, ejercicios de relajación, entrenamiento conductual y otras intervenciones psicológicas.
Paso 5: Descartar depresión mayor
· Interrogar durante toda la evolución de la enfermedad sobre sentimientos de desesperanza, inutilidad, culpa o anhedonia. En caso de incumplimiento de los tratamientos o disfunciones familiares, considerar la posibilidad de una depresión.
· Siempre preguntar sobre ideas de muerte o de suicidio.
· Descartar causas médicas o farmacológicas de depresión en pacientes con cáncer:
- Hipercalcemia, disfunción tiroidea, ß - bloqueadores, esteroides,
anticonvulsivantes, otras drogas.
- Dolor pobremente controlado, persistente.
Paso 6: Uso de medicamentos antidepresivos
· Los antidepresivos forman parte de la terapia recomendada para el paciente terminal con depresión mayor. También se pueden usar psicoestimulantes como metilfenidato o pemolina.
· Debe escogerse el antidepresivo cuyo perfil de efectos adversos se ajuste de la mejor manera al paciente. Por ejemplo, en pacientes con retraso psicomotor son más útiles las sustancias activadoras como metilfenidato o fluoxetina. En pacientes agitados y deprimidos, se recomiendan drogas más sedantes como nortriptilina, sertralina y paroxetina.
· Los pacientes con cáncer a menudo responden a dosis más bajas de lo habitual.
Las siguientes son las dosis iniciales recomendadas:
- Amitriptilina 25 mg / día
- Doxepina 25 mg / día
- Fluoxetina 10 – 20 mg / día
- Paroxetina 10 mg / día
- Sertralina 20 mg / día
- Venlafaxina 37.5 mg / día
- Bupropión 200 mg / día
- Trazodona 150 mg / día
- Mirtazapina 15 mg / día
- Metilfenidato 5 – 10 mg en la mañana y 5 mg en la noche
Los efectos adversos determinan con frecuencia cuál antidepresivo usar:
- Antidepresivos tricíclicos: efectos anticolinérgicos (boca seca, retención urinaria y constipación), taquicardia, arritmias, hipotensión (bloqueo a-1) sedación y somnolencia (bloqueo antihistamina H1).
- Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS): aumento de la motilidad intestinal, insomnio, cefalea y disfunción sexual, temblor, mareo, acatisia.
- Venlafaxina: Náusea, incremento de las cifras de presión arterial.
- Bupropión: disminuye el umbral convulsivo.
- Trazodone: hipotensión postural (bloqueo a-1), priapismo.
- Mirtazapina: sedación, aumento de peso.
- Psicoestimulantes: hiperestimulación, ansiedad, insomnio, paranoia, confusión.
5.1.2. ANSIEDAD
La ansiedad en pacientes con cáncer puede estar presente antes del diagnóstico. El diagnóstico puede desencadenar preocupaciones anticipadas hacia la evolución de la enfermedad, el tratamiento y eventuales complicaciones asociadas a la pérdida progresiva de autonomía que antecede la muerte. Diversos factores que predisponen a la ansiedad incluyen trastornos de ansiedad previos: dolor no manejado o controlado, medicamentos (esteroides, antieméticos, anticolinérgicos, opioides, benzodiacepinas, broncodilatadores, psicoestimulantes), supresión de drogas (opioides, benzodiacepinas, alcohol), condiciones patofisiológicas (hipoxia, insuficiencia cardiorespiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, trastorno electrolítico, sepsis).
Los trastornos de ansiedad pueden ser cognitivos o somáticos. Los síntomas más llamativos son los somáticos, que incluyen taquicardia, diaforesis, disnea, molestias gastrointestinales, náuseas y vómito. La pérdida del apetito, disminución de la libido y el insomnio son igualmente frecuentes, como también la hiperactividad y la irritabilidad.
Evaluación
Interrogar al paciente sobre:
- Manejo del duelo, síntomas físicos molestos o problemas con los medicamentos.
- Estrés psicosocial y otros posibles estresores.
- Experiencias previas de ansiedad y problemas de temperamento.
- Preocupación sobre la condición actual y pronóstico. Fobias asociadas al tratamiento y síntomas de estrés postraumático.
En el examen físico buscar:
- Aprehensión, temblor, agitación, temor, inatención.
- Diaforesis, palidez o enrojecimiento facial.
- Hipertensión, taquicardia, taquipnea.
Manejo
- Tratamiento de problemas físicos de base y suspensión de los medicamentos implicados.
- Evaluar y tratar de manera agresiva el dolor.
- Brindar apoyo y seguridad, permitir al paciente expresar sus sentimientos y pensamientos acerca de la situación y ofrecerle información útil.
- Entrega escalonada de las malas noticias.
- Descartar depresión mayor.
- Psicoterapia de apoyo y terapia conductual.
- Sugerir técnicas de relajación.
- Utilizar de manera correcta los medicamentos ansiolíticos:
- Alprazolam 0.75 mg / día
- Diazepam 5 - 10 mg / día
- Clonazepam 0.5 - 1 mg / día
- Triazolam 0.25 – 0.5 mg / día
- Hidroxicina 30 - 150 mg / día
- Difenhidramina 75 - 225 mg / día
- Haloperidol 1 - 2 mg / día
- Tioridazina 30 – 150 mg / día
- Zolpidem 20 mg / día
Información clave
- Los trastornos depresivos son difíciles de diagnosticar en pacientes con cáncer debido a la multiplicidad de síntomas relacionados entre ambas patologías.
- Cerca del 10% de los pacientes con cáncer presentarán un trastorno depresivo mayor que afectará de manera importante su desempeño.
- La comunicación y el apoyo son la piedra angular del tratamiento antidepresivo y es a menudo complementado con la farmacoterapia.
- Un paciente triste, hipoactivo, con aparente ánimo depresivo, puede cursar un delirio hipoactivo que puede fácilmente confundirse con un trastorno depresivo.
- Los psicoestimulantes de acción rápida son útiles como antidepresivos en pacientes terminales. Sin embargo, los psicoestimulantes deben utilizarse primero como prueba para evaluar posibles efectos adversos y, si se utilizan, se deben dar temprano en la mañana para prevenir el insomnio.
- Los psicoestimulantes están contraindicados en delirio hiperactivo y ansiedad severa.
- Al igual que con los trastornos depresivos, la ansiedad debe evaluarse y tratarse desde el inicio con terapia de apoyo y farmacológica.
- Los psicofármacos deben utilizarse con precaución debido a la posibilidad de interacciones medicamentosas con otros medicamentos utilizados y a los posibles efectos adversos
BIBLIOGRAFÍA
- Otto. S y otros. Enfermería oncológica. Volumen I. Versión española de la tercera edición de la obra original. España
- http://www.monografias.com/trabajos12/cance/cance.shtml
- http://www.todocancer.com/ESP/Informacion+Cancer/El+cáncer/Que+es+el+cancer.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001289.htm
- http://www.tusalud.com.mx/120103.htm
- http://www.atsdr.cdc.gov/es/general/cancer/benigno_maligno.html
- http://www.minsa.gob.pe/campanas/semanaperucancer/cartilla.asp
- http://www.polizasonline.com/spn/estadisticas.htm
- http://www.minsa.gob.pe/portal/Especiales/2007/cancer/antecedentes.asp
- http://www.minsa.gob.pe/portal/Especiales/2007/cancer/archivos/ESTADISTICAS.pdf
- http://www.bioarrayanes.cl/tbasicos/epidemiologia_del_cancer.pdf
- http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/06ESN-NoTransmisibles/esn-entcancer.asp
- http://www.fisterra.com/material/profes/paliativos.asp
- http://www.fefoc.org/educacion/publicaciones_fefoc/pdfs/guia2.pdf
- http://www.sovpal.org/guia.asp
